脫細胞異體真皮自體口腔黏膜移植陰道再造術的手術配合

何婷婷，萬 鳳

先天性陰道畸形的發生率為1／10 000～1／4 000［1］，如未能得到有效治療，病人的性生活質量、生育能力及心理健康都將受到直接而深遠的影響。先天性無陰道綜合征是女性生殖器官發育畸形之一，是副中腎管在胚胎時期發育不全的結果［2］，病人常因青春期無月經來潮而就診，確診年齡一般為12歲～17歲［3］。臨床上有效的治療方法是行陰道再造術，其目的是為病人人工再造一個解剖和功能都接近正常的陰道，為病人減少心理痛苦，提高生活質量。目前常用的手術方法有大腿皮瓣代陰道、羊膜代陰道、腹膜代陰道等，但其各有優缺點［4］。我院整形外科于2009年—2010年12月為11例先天性無陰道病人實施“脫細胞異體真皮自體口腔黏膜移植陰道再造”手術，取得滿意效果。現將手術配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例先天性無陰道病人年齡為12歲～28歲，均經B超檢查無子宮或僅有發育不良的子宮，兩側附件均有正常卵巢，無陰道，外陰形態正常，均無月經初潮。其中伴周期性下腹痛8例，不規則下腹痛3例，大小陰唇發育不良4例。

1.2 手術方法 手術在硬膜外麻醉和局部麻醉下進行，病人取截石位。手術人員分為兩組，一組取口腔黏膜，暴露口腔前庭，黏膜下注射少量腎上腺素生理鹽水腫脹液（生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mL，用注射器針頭挑起黏膜，尖刀切取點狀黏膜片，放于生理鹽水中浸泡備用；另一組在陰道前庭部位設計“X”形切口，并注入約200mL腎上腺素生理鹽水腫脹液，分開尿道直腸間隙，自制凡士林紗卷，并將取下的口腔黏膜經過處理均勻地涂在凡士林紗卷上，再將脫細胞異體真皮打成網狀并用5－0強生可吸收縫線縫合于紗卷外層，小心地移植于受區創面并壓迫固定于會陰部。

1.3 結果 11例病人中10例病人再造陰道深6cm～10cm，寬度約2橫指～3橫指，黏膜光滑紅潤，外陰外觀與正常女性相似，無手術瘢痕；口腔內取黏膜部位無畸形，張口不受限；其他病人電話隨訪表示效果滿意，僅1例病人術后由于未堅持佩戴模具，陰道有縮短現象，后經過及時處理和隨訪，效果比較滿意。

2 護理配合

2.1 術前準備

2. 術前訪視 由于此類病人的特殊性，大多數病人可能會出現自卑、孤僻、憂郁等多種心理障礙，所以術前1d巡回護士到病房了解病人的心理狀態，對病人進行心理護理，通過語言、動作和表情等方式與病人建立信任的互患關系；并向病人及家屬講解術前準備的注意事項和手術方法，以及手術獲得成功的病例，以增加病人的信心，穩定其情緒，積極配合手術；另外因為手術中要取口腔黏膜，故要認真詢問病人的口腔準備情況，囑咐按時清潔口腔，并講述其重要性，使病人引起重視，保證手術的順利進行。

2.1.2 物品準備 ①一般用物：常規整形科器械包，口腔包，雙極電凝，無菌留置尿管一套，小“S”拉鉤2個，5－0強生可吸收縫線，顯影紗布數塊；②特殊用物：J－I型脫細胞異體真皮，凡士林油紗布，碘仿紗條；③特殊藥物：利多卡因、鹽酸腎上腺素，亞甲藍；④儀器：雙極電凝主機及腳踏板。

2.2 巡回護士配合 ①熱情接待病人，穩定病人情緒，建立靜脈通道（一般在左手建立靜脈通道為宜），協助麻醉師進行硬膜外麻醉，麻醉時護士應扶著病人，防止墜床；②病人取截石位，選擇合適的腿架，并固定于手術床的兩側，檢查其功能是否完好；脫掉病人褲子，穿上特制的棉腿套（防止受壓），將病人雙腿置于腿架上，并按手術需要調節好高度并固定，放下手術床的腿板；將病人頭發盤起并帶上帽子，再次檢查雙腿腘窩處是否受壓，由于病人是在清醒狀態，在擺放體位過程中，要注意保護病人的隱私，并告誡手術間內所有人員禁止談論與手術無關的話題；③協助醫生消毒、鋪巾，并連接好雙極電凝和吸引器；④與器械護士核對臺上所有藥品的名稱、有效期及用法；⑤手術中密切觀察病人的生命體征、尿量的變化及輸液通道是否正常，出現異常情況，及時協助麻醉師和醫生進行處理；⑥控制手術間內參觀人員，在病人清醒狀態下，以免對其自尊心造成一定的傷害；⑦密切觀察手術進展，及時添加臺上所需物品；⑧手術結束后，檢查皮膚受壓情況，護送病人回病房。

2.3 器械護士配合 ①提前30min上臺整理臺上所有物品，并與巡回護士進行核對；②檢查并配制術中所用藥品，如局部麻醉藥（10mL利多卡因加6滴鹽酸腎上腺素），腫脹液（500mL生理鹽水加0.5mL鹽酸腎上腺素），分開放置并做好標記，以免發生錯誤；③協助醫生消毒、鋪巾，準備好留置尿管的物品并協助醫生進行留置導尿并妥善固定尿管；④采取口腔黏膜：遞局部麻醉藥進行局部麻醉，亞甲藍進行標記切取黏膜，黏膜下注射少量腫脹液，遞小甲狀腺拉鉤暴露口腔前庭，根據組織需要量采取口腔黏膜，取下后放入無菌生理鹽水中浸泡并妥善保管，口腔創面不予縫合，遞碘仿紗條覆蓋創面即可；⑤處理口腔黏膜：將黏膜多余的組織剪去，保留其厚度大于1mm，將修好的口腔黏膜放于小杯中遞于醫生，用眼科剪將黏膜剪成微粒，混入少量的生理鹽水后妥善保管備用；⑥與巡回護士一起核對J－I型脫細胞異體真皮的型號、有效期及消毒情況，無誤后遞上臺；器械護士打開內包裝后，將真皮取出用無菌生理鹽水沖洗3遍遞于醫生，將其用尖刀打成網狀備用；⑦微粒黏膜的移植與固定：將大量凡士林油紗卷成約3指粗及8cm～10cm長的條狀，并將上面的凡士林抹勻，將備好的微粒黏膜均勻地涂在凡士林紗卷上，再將準備好的網狀真皮覆蓋在微粒黏膜上并用5－0的可吸收縫線固定好備用；⑧剝離顯露受區，陰道成形：遞兩個小“S”鉤，暴露陰道前庭，設計“X”形切口，注入200mL腫脹液，分開尿道直腸間隙，做陰道成形，將做好的紗卷塞入陰道再造穴腔，使其緊貼陰道穴腔，將外露的紗卷與陰道口四周的皮膚用三角針一號絲線固定并打包包扎；⑨將紗布攤開覆蓋在外面；⑩擦拭切口周圍皮膚，為病人穿好衣褲。

3 討論

黏膜組織缺損是整形外科經常面對的難題，由于可提供黏膜組織的供區有限，使得較大面積的黏膜缺損只能選擇皮膚組織進行覆蓋，但由于組織特點不同，這類修復經常存在一定的缺陷。20世紀80年代國內開始微粒皮應用研究［5］，在治療大面積燒傷方面應用較多，但關于微粒黏膜的研究和應用目前尚較少。

在整形外科領域中，需要采用黏膜組織進行重建的器官很多，但由于黏膜供取的限制，多采用皮膚進行替代，由于皮膚的組織特點與黏膜有很大區別，許多替代的結果并不理想［6］。采取口腔黏膜微粒再造陰道，在體表基本不遺留明顯的手術痕跡，手術方法簡單、風險小、效果可靠，會陰部外形美觀，不失為一種良好的陰道再造方法。口腔黏膜抗感染能力強，生長迅速［7－9］，而且采取黏膜的部位不需要做特別的處理，不遺留明顯的畸形和不適；另外口腔黏膜微粒容易成活，在適當的環境中可迅速生長覆蓋創面，是作為具有黏膜性腔穴器官再造的良好選擇。另外J－I型脫細胞異體真皮適用于人體真皮的缺損替代和修復，它具有無排斥反應、創面愈合好、節省自體皮源、無菌、迅速生長、無毒性、無刺激性等優點，是作為陰道再造的良好選擇。

［1］ American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG Committee Opinion.Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis［J］.Int J Gynaecol Obstet，2002，79（2）：167－170.

［2］ 高靜，陳光宇，周剛.先天性無陰道126例臨床分析［J］.中華外科雜志，2002，40（8）：589.

［3］ Carlomagno G，Di Blasi A，Monica MD.Congenital scoliosis associated with agenesis of the uterine cervix：Case report［J］.Bmc Womens Health，2004，4（1）：4.

［4］ 馮鳳芝，朱蘭，郎景和，等.78例先天性無陰道的臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2005，21（4）：238－240.

［5］ 張明良，汪昌業，常致德.皮膚微粒播散移植的試驗研究及臨床應用［J］.中華外科雜志，1986，24（4）：219－221.

［6］ 李森愷，李強，李鵬程，等.口腔黏膜微粒在陰道重建中的應用［J］.中華整形外科雜志，2009，25（2）：96－99.

［7］ Souza GF，Calado AA，Delcelo R，etal.Histopathological evalustion of urethroplasty with dorsal buccal mucosa an experimental study in rabbits［J］.Int Braz J Urol，2008，34（3）：345－351.

［8］ Fichtner J，Filipas D，Fisch M，etal.Long－term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture tepair［J］.Urology，2004，64（4）：648－650.

［9］ Sobotka R，Kocvars R.Long－term results of uretroplastic operations using buccal mucosa in different modifications［J］.Cas Lek Cesk，2007，146（10）：781－787.