表格式護(hù)理巡視記錄單在手足口病留觀室的應(yīng)用

廉璐琛 翁育紅 范玉紅

2008年5月衛(wèi)生部將手足口病列為丙類傳染病，我院被秦皇島市衛(wèi)生局指定為手足口病篩查、治療及重癥、危重癥定點收治醫(yī)院。為便于觀察手足口病患兒的病情變化，我院護(hù)理部按手足口病的疾病特點設(shè)計和使用了表格式護(hù)理巡視記錄單，于2010年4月開始應(yīng)用于臨床并在工作實踐中不斷完善，收到良好的效果，報告如下。

1 表格式護(hù)理巡視記錄單的內(nèi)容及使用

1.1 表格內(nèi)容 頁面眉欄包括患兒的床號、姓名、性別、年齡、主訴者、診斷、體重、過敏試驗。表格內(nèi)從左至右依次排列日期時間、病情觀察內(nèi)容:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、SPO2、末梢皮膚溫度、頭痛、惡心、嘔吐、肢體抖動、抽搐、咳嗽、血糖、其他、備注、簽名。

1.2 記錄方式 入留觀室時記錄:護(hù)士全面評估監(jiān)測(測量血壓、脈搏、血氧飽和度使用心電監(jiān)護(hù)儀)，其中測血糖尊醫(yī)囑，主訴欄寫明是患兒主訴或是家長代主訴。留觀期間記錄:血壓正常患兒每天測量2次，其他內(nèi)容記錄護(hù)士至少1 h1次，如果病情變化隨時記錄并報告醫(yī)生，并在備注欄內(nèi)注明通知哪位醫(yī)生。在監(jiān)測過程中患兒哭鬧無法進(jìn)行準(zhǔn)確測量時，需及時評估患兒哭鬧是否為病理性的，如果護(hù)士不能明確判斷需及時通知醫(yī)生查看。解除留觀時記錄:測量患兒的生命體征后患兒家長在記錄單上簽字，醫(yī)生在門診病歷上寫清注意事項，患兒方可解除留觀。

1.3 使用前進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn) 護(hù)理管理者對手足口留觀室護(hù)理人員進(jìn)行專科疾病知識、觀察要點、溝通技巧、兒科疾病特點進(jìn)行培訓(xùn)，以增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心及連續(xù)動態(tài)觀察病情的意識，使其認(rèn)識到使用表格式護(hù)理巡視記錄單是規(guī)范護(hù)理行為、保證患兒的重要性。

2 應(yīng)用效果

2.1 細(xì)化規(guī)范觀察內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)手足口重癥的早期表現(xiàn)我院收治的2852 例手足口留觀患兒為手足口病臨床診斷病例的普通型［1］，高熱、精神差、煩躁、肢體抖動或無力、嘔吐、肺部濕啰音、WBC＞15×109/L、血糖升高、心電圖改變、胸部X線片異常等OR值＞2.5，為重癥手足口病的高度危險因素，是早期識別重癥病例的標(biāo)志［2］。手足口病患兒臨床癥狀不典型的病例，早期識別困難，病情變化快，容易失去最佳干預(yù)時期，強(qiáng)調(diào)病情觀察的重要性，爭取通過護(hù)士病情觀察和相應(yīng)的輔助檢查，做到早期診斷，力爭在患者心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)［3］。表格式護(hù)理巡視記錄單中病情觀察內(nèi)容明確、詳細(xì)，護(hù)士在觀察時根據(jù)表格內(nèi)容能夠積極主動、全面、客觀的反應(yīng)病情變化。具有上述任何一項異常表現(xiàn)都應(yīng)高度重視，其中291例留觀患兒在留觀過程中分別發(fā)現(xiàn)以上的一種或多種癥狀和體征，護(hù)士都及時報告醫(yī)生，262例轉(zhuǎn)入院治療，39例進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。早期干預(yù)，可有效防止或降低并發(fā)癥的發(fā)生及降低病死率，增高治愈率［4］。表中觀察內(nèi)容體現(xiàn)早期病情的動態(tài)、連續(xù)的過程，護(hù)士可操作性強(qiáng)，易于護(hù)士掌握，受到廣大護(hù)士及醫(yī)生的好評。

2.2 方便醫(yī)護(hù)人員獲得信息，為診斷治療提供可靠的臨床資料 護(hù)士按時巡視觀察并記錄，能動態(tài)反應(yīng)患兒病情變化，觀察項目直觀、明確、重點突出，便于護(hù)士交接班，使護(hù)士能在短時間內(nèi)了全面了解患兒的病情。醫(yī)生也可方便的通過查看護(hù)理巡視記錄單對病情進(jìn)行分析、判斷，及時調(diào)整治療方案，同時也為患兒轉(zhuǎn)入院進(jìn)一步治療時提供資料。

2.3 加強(qiáng)了護(hù)患溝通，及時為患兒及家長進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo) 護(hù)士巡視次數(shù)的增加，增進(jìn)了與患兒之間的交流，能逐漸減輕患兒因環(huán)境、人員的陌生產(chǎn)生的緊張恐懼心理，避免哭鬧，有利于患兒保持情緒穩(wěn)定和疾病恢復(fù)。雖然每名患兒都至少有1名家長陪同，但出于知識的缺乏，也不易發(fā)現(xiàn)問題。護(hù)士反復(fù)對患兒家長進(jìn)行手足口病的知識宣教，講解預(yù)防知識、流行病學(xué)、護(hù)理重點、觀察要點、健康知識手衛(wèi)生等，使家長對疾病有正確認(rèn)識能有效配合醫(yī)療和護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2.4 彌補(bǔ)護(hù)士專業(yè)知識水平不齊的不足，減少護(hù)理糾紛 留觀室患兒全部為臨床診斷的手足口病普通型病例，但輕癥只是相對而言，患兒病情變化快，隨時可能轉(zhuǎn)為重癥［5］。表格式護(hù)理巡視記錄單可以較好的克服由于護(hù)士個人工作經(jīng)驗、專科知識、責(zé)任心等的差異而存在的描述重點不突出、觀察內(nèi)容缺項漏項，不能及時采集完整的病情信息等問題。表格觀察內(nèi)容一目了然，這對于缺乏兒科臨床經(jīng)驗及低年資護(hù)士或新調(diào)入科室的護(hù)士無疑是具有指導(dǎo)意義［6］。通過按時巡視觀察病情，增進(jìn)了與患兒及家長的溝通，有效減少護(hù)患糾紛。

3 討論

我院是一所以感染性疾病為主的醫(yī)院，以往兒科患者很少，但近3年以來每年的4～9月是手足口病的高發(fā)期，每天都有大量的手足口病患兒就診治療，所以我院每年都成立專門收治手足口病的留觀室。如何讓護(hù)士在突發(fā)疫情時能盡快適應(yīng)工作，對護(hù)理人員的技能、知識提出了更高的要求［5］。做好患兒的病情監(jiān)測與護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，通過表格式護(hù)理巡視記錄單不僅使書寫更清晰更便于適時記錄，又規(guī)范了護(hù)士行為，及早發(fā)現(xiàn)重癥的早期表現(xiàn)，增進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的溝通，減少了糾紛，患兒家屬的滿意度增加。護(hù)理巡視記錄單是反應(yīng)病情動態(tài)變化的過程，對收集臨床資料為總結(jié)手足口病的發(fā)展變化總結(jié)規(guī)律，為臨床醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療護(hù)理水平具有重要意義。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部，手足口病診療指南(2010年版).國際呼吸雜志，2010，30:1473-1475.

2 曹立華，任敏，董俊汕，等.秦皇島市手足口病重癥病例與普通住院病例的對照分析.中華傳染病雜志，2010，28:430-432.

3 樓曉芳，蔣敏，馬美芳，等.3例重癥手足口病患兒的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2009，44:224-226.

4 魏艷蘇，劉學(xué)英，趙敬肖，等.危重癥手足口病患兒的護(hù)理.河北醫(yī)藥，2011，33:796-797.

5 孫煥杰，郭桂秀.高國清突發(fā)疫情的護(hù)理應(yīng)急管理.中國護(hù)理管理，2010，10:83-86.

6 彭文濤，李靜.新生兒護(hù)理記錄單的設(shè)計與使用.護(hù)理研究，2010，24:72-73.