股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的療效觀察

賈東昭 王彥志 常軍英 馬國慶

股骨粗隆間骨折發(fā)病率日益增加，而老年患者常伴有多種或多系統(tǒng)內(nèi)科病患及骨質(zhì)疏松，因此，對老年股骨粗隆間骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分類并選擇合適的治療方法、固定材料，對于保障治療效果至關(guān)重要。鎖定加壓鋼板作為一種新的內(nèi)置物于21世紀(jì)應(yīng)用于臨床治療復(fù)雜性和骨質(zhì)疏松性骨折。我科2008年10月至2010年7月應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折20例，取得良好的近期效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，男8例，女12例;年齡70～85歲;左側(cè)13例，右側(cè)7例。骨折按 Evans-Jensen分類：Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，均為閉合性骨折。入院前合并高血壓、冠心病、糖尿病以及腦血管疾病、呼吸道疾病、貧血及低蛋白等內(nèi)科疾病中的1種或幾種，均合并不同程度骨質(zhì)疏松癥。

1.2 治療方法 入院后均給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，對合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，請相關(guān)科室會診，3～7 d手術(shù)。采用髖外側(cè)入路，暴露大粗隆及股骨干上段骨折部位后直視下復(fù)位，少剝離骨膜，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè)，鋼板上緣平大粗隆，近端用3枚克氏針臨時固定。C臂X線機(jī)透視后，取3枚合適長度的鎖定螺釘擰入股骨頸內(nèi)，再次透視檢查螺釘在股骨頭內(nèi)，位置滿意后，鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，螺釘數(shù)量根據(jù)具體情況而定。術(shù)后預(yù)防感染、止痛、抗凝治療，3 d開始股四頭肌鍛煉，并逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。每月復(fù)查 X線片，根據(jù)X線片證實(shí)骨折愈合后逐漸下地負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組所有病例手術(shù)順利，手術(shù)時間60～100 min。所有均獲隨訪，時間6～18個月。臨床骨折愈合，時間3～6個月。所有患者最后1次隨訪時均無骨折再移位、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭壞死等，1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間上方異位骨化，髖關(guān)節(jié)活動受限并疼痛。髖關(guān)節(jié)功能按 Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良4例，差1例，優(yōu)良率為95%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，因老年人骨質(zhì)疏松，輕微外力即可導(dǎo)致骨折發(fā)生，骨折多呈粉碎移位，且為不穩(wěn)定。同時，老年患者常伴有不同程度的全身性疾病，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，因此多采用切開復(fù)位內(nèi)固定。近年來越來越多的學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)［1］，通過內(nèi)固定可以恢復(fù)骨折部的結(jié)構(gòu)連續(xù)性和功能連續(xù)性，使患者早期活動，縮短臥床時間，從而促進(jìn)骨折愈合和減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。但對于老年人股骨粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折，由于大部分合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏減少，原發(fā)或繼發(fā)性髖內(nèi)翻塌陷及股骨頭螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗屢有報(bào)道［2，3］。選擇合適的內(nèi)固定器材從而獲得骨折端的穩(wěn)定固定，促進(jìn)骨折早期愈合，減少并發(fā)癥是目前臨床治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折面臨的重要課題。

對于該病手術(shù)治療常規(guī)內(nèi)固定物分為2類：一類是動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)等髓外內(nèi)固定，另一類是股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、Gamma釘?shù)人鑳?nèi)內(nèi)固定［4］。然而傳統(tǒng)手術(shù)治療方法暴露范圍大，出血多，手術(shù)時間長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，特別是高齡骨折，常合并較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受創(chuàng)傷較大的手術(shù)。而且對于粗隆間 EvansⅢ、Ⅳ型骨折，傳統(tǒng)的 DHS、DCS抗旋轉(zhuǎn)能力不夠，另外DHS、DCS固定在股骨頭受力時，如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨不完整，負(fù)荷傳導(dǎo)將過多通過股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)，對緊貼大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的鋼板有拔出的分力，降低固定效果。在骨折尚未愈合前負(fù)重，易造成拉力螺釘向外下滑移或從股骨頭切出，骨折部向外成角，頸干角變小，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［5］。Gamma釘從生物角度看其載荷能力較強(qiáng)，但安裝復(fù)雜，手術(shù)時間延長，不適合全身情況差需盡快結(jié)束手術(shù)的患者［6］。而PFN不能很好的固定內(nèi)側(cè)方的小轉(zhuǎn)子及碎骨塊，且如入釘點(diǎn)正好在骨折端或骨折線處，易造成骨折端分離，文獻(xiàn)報(bào)道其失敗率可達(dá)27.7%［7］。

股骨近端鎖定加壓鋼板是根據(jù)股骨近端獨(dú)特的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定系統(tǒng)，為老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的治療提供了新的選擇。股骨近端鎖定加壓鋼板螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結(jié)合成為1個牢固的整體，把持力強(qiáng)，不易出現(xiàn)螺紋釘拔出;股骨近端鎖定加壓鋼板是1種角穩(wěn)定性鋼板，在股骨近端干骺端呈解剖性預(yù)彎設(shè)計(jì)，在股骨頭內(nèi)多點(diǎn)角度固定，具有足夠的內(nèi)固定強(qiáng)度，近端有菱形分布的4個螺釘孔根據(jù)術(shù)中需要選擇3個螺孔形成不同形狀的三角形經(jīng)頸多點(diǎn)角度固定，能夠穩(wěn)定頸干角，有較強(qiáng)的抗壓力、抗拉力及抗旋轉(zhuǎn)作用，可以減少股骨頭的切割力;而其下的螺釘可以固定骨折的股骨小粗隆及后側(cè)壁碎塊，能夠較好的恢復(fù)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的穩(wěn)定性;鎖定鋼板是1種微創(chuàng)鋼板，遵循了BO原則，系統(tǒng)由于螺紋釘-鋼板之間通過螺紋連接，力量從骨傳遞到鋼板，因此不必將鋼板完全壓在骨面上來獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，保護(hù)了鋼板下骨的血運(yùn);具有彈性內(nèi)固定作用，減少了應(yīng)力遮擋，增加了骨折斷端的刺激，促進(jìn)骨折愈合。本組患者在最后1次臨床隨訪時均無骨折內(nèi)移、髖內(nèi)翻及肢體短縮等后遺癥發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95%，體現(xiàn)了該內(nèi)固定系統(tǒng)在治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折具有固定可靠，功能恢復(fù)滿意的特點(diǎn)。

雖然股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的效果，但鎖定鋼板和鎖定螺釘與普通鋼板和螺釘相比，價(jià)格偏高，且操作要求高，建議在股骨粗隆部骨質(zhì)疏松性或復(fù)雜性骨折時使用;目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設(shè)計(jì)缺陷，如近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍偏后，則螺釘易打出股骨頸外;同時部分國內(nèi)生產(chǎn)的鎖定鋼板和螺釘在骨折愈合過程中容易發(fā)生焊接現(xiàn)象，影響內(nèi)置物的取出;股骨近端鎖定鋼板是偏心的髓外釘板固定系統(tǒng)，在抗剪切力方面稍差于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，所以對于重度骨質(zhì)疏松或骨折極不穩(wěn)定的患者，不能術(shù)后早期負(fù)重，以免出現(xiàn)內(nèi)固定切出、松動、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為，盡管股骨近端鎖定加壓鋼板也存在一些缺陷，但綜合考慮，股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，骨愈合率高，是治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的有效方法。

1 胡永軍，梁淇，崔海勇，等.不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較.中國基層醫(yī)藥，2010，17：3061-3062.

2 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate：a prospective randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，84：372-381.

3 Suckela A，Dietz K，Wuelker N，et al.Evaluation of complication of three different types of proximal extraarticular femur fractures：Differences in complications，age，sex and surviving rates.Int Orthop，2007，31：689-695.

4 田偉主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.450.

5 徐永強(qiáng)，王龍濱，蔣建新.Gamma釘與動力髖螺釘(DHS)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折并發(fā)癥原因分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：462-463.

6 張保中，羅先正，劉大賽，等.Gamma釘與滑動加壓鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的比較.中華骨科雜志，1997，17：237-239.

7 章暐，鄒劍，羅從風(fēng)，等.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折的比較研究.中華骨科雜志，2004，24：649-652.