部分趾甲拔除術結合三石散外敷治療嵌甲癥39例

陳國安 唐淑華 儲范昕

(上海市靜安區中心醫院中醫外科，上海 200040)

部分趾甲拔除術結合三石散外敷治療嵌甲癥39例

陳國安 唐淑華 儲范昕

(上海市靜安區中心醫院中醫外科，上海 200040)

嵌甲;指(趾)甲;外科學;中藥外敷

嵌甲，指甲板過度向側面生長并嵌入甲皺襞，可導致疼痛和發炎，大拇趾甲常見，該癥多因穿鞋過緊壓迫和修甲不良造成［1］。嵌甲癥屬中醫學甲疽范疇，又名嵌甲。多因剪甲傷肌，或因穿窄鞋甲長侵肉，致使氣血阻遏不通，久之甲旁焮腫破爛，時滲黃水，胬肉高突，疼痛難忍，觸又更甚［2］。該病初期時，少數病例藥物治療尚能見效，如若一時不能治愈，尤其是局部胬肉高突時，單純藥物治療則往往難以奏效。2006—2011年，我們采用患側部分趾甲拔除術結合中藥三石散外敷治療嵌甲癥39例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例均為我院中醫外科門診患者，男25例，女 14例;年齡最大66歲，最小 10歲，平均(24.28±3.01)歲;病程最長 1年，最短 15 d，平均(53.38±10.71)d;發病部位均在兩足拇趾，左側21例，右側18例;拇趾內側21例，拇趾外側23例，其中2例發生在拇趾的雙側，1例發生在雙足拇趾的雙側。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《口腔、皮膚科疾病診斷標準》［3］化膿性甲溝炎中的嵌甲及《皮膚病》［4］中嵌甲的診斷要點。

1.2.2 納入標準 符合上述的診斷要點，并經過連續10 d以上藥物治療且無效的病例，藥物治療包括各種中、西藥物的口服及外用。

1.2.3 排除標準 年齡＜10歲或＞70歲;妊娠期婦女;嚴重心肺疾病及肝病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 整個患趾常規消毒，用2%利多卡因注射液在患趾根部的兩側各注射2 mL左右，行趾根神經阻滯麻醉，達效后用手術剪刀在患趾趾甲游離緣距患側邊緣約5 mm左右處剪開，并斜向患側趾甲甲根邊緣剪去，形似一個倒置的直角三角形狀，即尖端是在患側趾甲根部、直角的位置是在患側趾甲的邊緣及游離緣，然后用血管鉗鉗住離斷后的趾甲并拔除，拔除的趾甲最好要達到趾甲的根部，尤其是那些胬肉的位置不在患側趾甲邊緣的末端而在中部的患者，拔除的部分趾甲必須要達到趾甲的根部，不要殘留甲根(趾甲埋于皮膚內的部分)部位的趾甲角。要注意的是當剪到近端甲襞時，將甲根與近端甲襞分離，沿著近端甲襞下緣剪到甲根，拔除趾甲的多少要根據趾甲嵌入甲溝的程度及局部肉芽組織水腫高突情況而定，一般來說拔除趾甲的面積約占整個趾甲面積的1/6，或更少。在具體的操作過程中，拔甲盡量不要一步完成。一則在趾甲游離緣一下子剪到甲根部，勢必使剪刀刺入甲床程度加深，從而對甲床的破壞增大，使得創口變深、患者疼痛加重;再則也難以將甲根部分的趾甲去除干凈。可以分兩步操作，先按上述剪甲的方法將趾甲剪到縱向的1/2～3/5處并去除，再繼續剪甲至甲根部并去除。在拔除部分趾甲的同時將局部高突的胬肉即肉芽組織一并剪除擴創，務必從肉芽組織的基底部將其修剪干凈，可使創口略呈凹陷。術畢用藻酸鈣敷料(德國保赫曼公司生產)填塞創口并加壓包扎。加壓包扎時應注意包扎的松緊度，太緊影響血液循環，太松則不利壓迫止血。手術當天應盡量減少行走，并抬高患肢，手術部位應保持干燥，在創口愈合之前避免接觸水分。

1.3.2 術后治療 手術的第2 d起每日換藥1次，換藥前先用0.9%氯化鈉注射液棉球擦洗創口，然后用消毒的干棉球或棉簽擦干創口的水分，再將三石散(藥物組成:爐甘石、熟石膏、赤石脂)［5］撒在創口上后消毒紗布包扎。如局部滲出液較多或包扎物被污染，則可以再行1次換藥，如創口局部干燥無滲液也可隔日換藥1次。

1.4 療效標準(自擬) 治愈:嵌甲現象消除，局部腫痛緩解，手術創口愈合;好轉:嵌甲現象消除，手術創口愈合但局部腫痛未完全緩解，或嵌甲現象消除，局部腫痛緩解但手術創口尚未愈合;無效:嵌甲現象未消除，局部腫痛未緩解，手術創口未愈合。

2 結果

本組39例均治愈。創口愈合時間最長9 d，最短5 d，平均(6.77±0.58)d。隨訪3個月，無1例復發。

3 討論

嵌甲癥多因穿過于狹窄的鞋的壓迫或因修剪趾甲不得法所致。過長而大的趾甲可能是引起嵌甲的基本因素。病變主要見于拇趾甲。因甲板過度增生，使其側緣嵌入甲溝內。輕者受壓時疼痛，重者疼痛明顯，并可引起繼發感染及肉芽組織增生［6］。有學者提出，引起嵌甲癥的原因尚有局部畸形、甲營養不良、真菌感染、長時間站立等［7－8］。中醫學認為，嵌甲癥是因趾甲過長嵌入肉內，或因修甲傷及甲旁皮肉，或因靴鞋狹窄久受研損，致令局部氣血阻遏，復又染毒而成。唐·王燾《外臺秘要·甲疽方五首》指出“夫甲疽之為病，或因割甲傷肌，或因甲長侵肉成瘡腫痛，復緣靴窄研損四邊，腫焮黃水出，侵淫相染”［9］。嵌甲癥發病的關鍵是趾甲嵌入甲溝中，并往往同時存在甲溝處的破損，兩者互為因果。嵌入的趾甲擠壓或摩擦周圍的組織，導致局部的破損、炎癥反應或感染，日久肉芽組織增生;局部的炎癥反應造成的水腫及肉芽組織增生，又使得趾甲嵌入程度加深。最常見的有修剪趾甲不慎傷及旁邊的皮膚，或修甲不當留有尖角刺傷皮膚，或鞋子過緊行走過多從而使趾甲嵌入傷及皮膚，或足趾部位被踩到及踢到硬物而致損傷皮膚，從而誘發嵌甲癥，外傷是主要的原因。

嵌甲癥的治療方法有單純的藥物治療和拔除趾甲為主的手術治療。一般在發病的初期可以采用單純的藥物治療，包括口服藥物治療和局部的外用藥物治療，此時的患者因懼怕心理或其他原因，往往也不愿接受拔甲的手術治療。由于嵌甲癥的形成往往有局部皮膚損傷的創口，還有嵌入的趾甲，加上患者有不同程度的行走擠壓，這樣就加重了局部水腫和趾甲嵌入的程度，使得藥物治療難以取得較好的療效，從而降低了治愈率，使得相當大的一部分患者不能單靠藥物治療來治愈。手術拔甲對該病有確切的療效，由于局部的趾甲被拔除，消除了創口處趾甲嵌入壓迫及摩擦的現象，改善了血液循環，有利于局部水腫和炎癥的消退，還有利于創口的愈合，故而提高了治愈率，所以對單純藥物治療無效的患者可以采用手術拔甲或者說修甲的方法進行治療。清·祁坤《外科大成》更是明確提出了“大抵甲疽，惟宜剔甲，則不藥可愈”［10］之說，確實符合臨床實際。

手術拔甲，對嵌甲癥而言療效確切。但是，如何拔甲也是一個問題。如果將整個趾甲拔除，不會影響治愈率，但由于創傷面較大而影響愈合時間，并在一定程度上增加了患者的痛苦。故除非疾病延及整個甲床，一般很少采用。如果將趾甲剔除一角，雖然損傷較小，患者的痛苦也小，但有可能由于剔除的趾甲過少，在創口尚未完全愈合之前新長出的趾甲又再次嵌入，從而不能治愈。筆者采用沿著患側趾甲邊緣的部分趾甲拔除術，拔除的趾甲面積一般只占整個趾甲面積的1/6，甚至更少。其目的是在不影響治愈率的前提下減少創傷的范圍，有利于創口的愈合，并減輕患者的痛苦。但是，拔除趾甲的多少要根據趾甲嵌入甲溝的程度及局部肉芽組織水腫高突情況而定，并非越少越好，要點是當趾甲長到手術創傷的部位時，創口必須完全愈合，腫痛必須完全消退。否則，就有可能無功而返。術后的治療我們采用摻藥三石散外敷，該藥為散劑，由制爐甘石、熟石膏、赤石脂研末而成。爐甘石收濕生肌斂瘡;熟石膏清熱收濕，斂瘡生肌;赤石脂收斂止血，斂瘡生肌。三藥合用重在收斂生肌。用摻藥而不用油膏，取其既有促進創口愈合的作用，又能使創口處的肉芽不至于生長過快而形成胬肉。故部分趾甲拔除術結合中藥三石散外敷是治療嵌甲癥的一種比較理想的方法，治法簡單，便于操作，療效確切。另外，在本組治療的39例中，有2例在6個月以后病情出現反復。究其原因，1例是學生，喜好打籃球、踢足球，足趾經常被人踩到;1例是中風后遺癥患者，行走時偏癱下肢的足拇趾先著地。從某個角度講，都與外傷后再次引起本病有關。

［1］楊志寅.診斷學大辭典［M］.北京:華夏出版社，1993:72.

［2］中國中醫研究院，廣州中醫學院.簡明中醫辭典［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1995:242.

［3］周長江，錢學冶.口腔、皮膚科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001:291－292.

［4］Bolognia JL，Jorizzo JL，Rapini RP.皮膚病學［M］.2版.朱學駿，王寶璽，孫建方，等譯.北京:北京大學醫學出版社，2011:1282.

［5］顧伯華.實用中醫外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1985:629.

［6］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，2005:765.

［7］邱南海，高巍，李建華，等.部分甲床切除治療嵌甲癥28例［J］.天津醫藥，2007，35(11):831.

［8］徐洪璋，陳為堅，程秋斌.改良Winograd術治療拇趾嵌甲癥［J］.南方醫科大學學報，2010，30(7):1749－1751.

［9］王燾.外臺秘要［M］.北京:人民衛生出版社，1955:799.

［10］祁坤.外科大成［M］.上海:上海衛生出版社，1957:204.

R322.94;R758.72;R758.720.531

A

1002－2619(2012)08－1146－02

陳國安(1955—)，男，副主任醫師。從事中醫外、痔科的臨床工作。主要研究方向:中醫瘡瘍病和肛腸病。

2012－01－05)