林毅中醫外治法治療肉芽腫性乳腺炎

鐘少文

(廣東省中醫院乳腺科，廣東 廣州 510120)

林毅中醫外治法治療肉芽腫性乳腺炎

鐘少文

(廣東省中醫院乳腺科，廣東 廣州 510120)

乳腺炎;外治法;中藥療法;名醫經驗;林毅

林毅為廣東省中醫院乳腺科學術帶頭人，全國名老中醫，廣州中醫藥大學教授，國家中醫藥管理局乳腺病重點專科學科帶頭人，2次榮獲全國衛生系統先進工作者，享受國務院特殊津貼，全國第二、四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。林老師從事中西醫結合乳腺病臨床、教學及科研工作數十年，對乳腺良惡性腫瘤、增生性疾病、炎性疾病及疑難病癥等有深入研究，總結并創制了中醫及中西醫結合防治乳腺病的新理論、新方法、新技術。

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發性肉芽腫性乳腺炎等，是一種局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。其病情復雜，余毒難清，纏綿不愈或反復發作，被稱為“頑疾”，臨床治療頗為棘手，患者十分痛苦。目前，對于GM的治療未形成成熟有效的治療方案。林老師對此頗有研究，臨床運用火針洞式烙口術、提膿藥捻引流術等多種中醫外治法治療取得了較好的臨床療效，茲總結如下。

1 病因病機

目前，GM西醫發病機制尚不完全清楚。臨床觀察發現大部分患者為哺乳后女性，部分有明確乳汁淤積史，絕大多數患者在產后6年內發病，中位發病年齡為3年，提示乳汁淤積可能為該病的基礎病因。此外，應用皮質類固醇激素可迅速局限病灶，緩解癥狀，說明該病的發生發展與自身免疫性因素有關。從中醫學角度分析來看，林老師認為，GM屬中醫學瘡瘍范疇。多因飲食不節，情志不暢，乳汁淤積，外感六淫邪毒，致沖任失調，肝郁氣滯，熱毒凝結，氣陰虧虛。初起以肝郁脾虛痰凝為主要病機，女子乳頭屬足厥陰肝經，主疏泄，調節乳汁分泌，肝氣郁結，失條達之性，氣血津液輸布失常，則化痰成濕;素體脾虛形肥，運化不利，痰濕內生，痰濕內阻，結于乳絡，則成乳房結塊;肝郁日久，郁而化熱，熱毒凝結，熱盛肉腐成膿，形成膿腫;日久灼津耗氣，氣陰虧虛，無力脫毒生肌，則膿腫破潰，膿水淋漓，久難收口，形成乳漏，遷延難愈。

2 GM診斷及鑒別診斷

2.1 診斷 GM好發于育齡期經產婦女，有哺乳史，在非哺乳期發病。部分患者有外傷、感染或服用雌激素藥物史。常發于單側乳腺，也可雙側同時或先后發病。病變位置在乳腺外周部，可累及多個象限，乳腺彩超、鉬靶X線檢查無特異性。

2.2 鑒別診斷 漿細胞性乳腺炎與GM有相似之處，如臨床表現為慢性乳腺炎，好發于非哺乳期女性，可出現腫塊、膿腫及竇道等癥狀，但兩者的發病原因不同，臨床表現亦有區別。漿細胞性乳腺炎患者多有乳頭內陷史;病變主要累及乳頭、乳暈的大導管，故病變位置在乳頭乳暈區;腫塊期易與乳腺癌混淆，穿刺活檢有助于鑒別診斷。

3 中醫外治法

火針治療瘡瘍有著悠久的歷史。《外科醫鏡》載“以火針當頭刺破，升丹紙捻引流，十數日收功”。《外科理例》描述了火針的形狀、用途及操作方法，“火烙針，其針圓如箸，大如緯挺，頭圓平，長六、七寸，一樣二枚，燃蘸香油，于炭火中燒紅，于瘡頭近下烙之，宜斜入向軟處，一烙不透，再烙必得膿”。林老師深受古代火針排膿法的啟發，以“祛腐生肌”為理論，以“膿成塊以刀針”為指導，在傳統火針基礎上獨創火針洞式烙口術治療GM取得了較好的臨床療效。

3.1 針具選擇 臨床針具選擇要求針尖鋒利，針體均勻圓滑，粗細適宜，針體的長短粗細視膿腔大小深淺而定。膿腔小而表淺者，宜用短針細針;膿腔大而深者，宜用長針粗針。

3.2 操作方法 體位:常用體位有平臥位、側臥位和半臥位，選可以輻射各個膿腔的低垂位為穿刺點，盡可能地避開乳暈，切忌在乳暈取穿刺點。操作前先以乳腺B超確定病灶位置、數目、大小及是否形成膿腫，定好進針方向及深度，如果病灶之間互不相通，可能導致引流不暢，可以開多個火針烙口。常規消毒鋪巾，于進針皮膚及沿針道局部麻醉，通電打開電火針治療儀，指按開關待火針頭部發熱發紅后沿選好的穿刺點、進針方向及深度進針。乳房膿腫經火針刺烙，形成光滑堅實的通道，拔出火針，膿液即可自行排出，輕輕加壓，使膿液盡早排盡。用刮匙搔刮膿腔壁和火針烙口管壁的水腫肉芽、壞死筋膜和淤血等組織，再用棉捻多次捻除殘余的壞死組織，以求徹底清除膿腐［1］。以土黃連紗布濕敷引流口，注意用土黃連紗布隔開提膿藥捻，避免提膿藥捻與皮膚和乳頭接觸受到腐蝕。

3.3 換藥操作 GM病變范圍比較廣泛，病灶之間可以互不相通，B超定位后，用探針從洞式烙口插向附近的病灶使之相通，然后向不同方向插入五五丹(熟石膏、升丹以1∶1比例配制)提膿藥捻至病灶基底部，盡量使各個膿腔或管道達到同時引流。每日換藥需用刮匙搔刮，棉捻多次捻除，徹底清除膿腔、竇道或瘺管的壞死組織。腐肉未凈時，應適時用刮匙輕刮瘺管，以助祛腐生新。

3.4 收口時機及操作 若膿腔及管道內無壞死組織，且為皮瓣紅活的陽性瘡面，B超探查無殘留膿腔，血常規檢查正常時，可予收口。對內腔較小和管道較短者，用棉墊或蝶形紗塊直接加壓繃縛;對內腔較大和管道較長者，用棉墊或蝶形紗塊由上向下逐步加壓繃縛，使新生肉芽組織從基底部生長，瘡口暫保持開放，防止瘡口淺表部組織過早粘連而致愈合不良。待膿腔及管道完全愈合后，用蝶形膠布牽拉收口。對于部分患者經過徹底清除膿腔、竇道或瘺管的壞死組織后，局部周圍組織水腫，刮匙搔刮時組織質地硬韌者，不必強求消除腫塊，可用四子散(芥子120 g，萊菔子120 g，紫蘇子120 g，吳茱萸60 g)藥包熱敷以化瘀散結。

4 小結

GM是一種非細菌性非哺乳期慢性炎癥，在腫塊期極易誤診為乳腺癌，行腫塊切除術后可導致切口反復滲液，傷口愈合不良;在成膿期常被認為一般乳房膿腫而行切開引流術，由于壞死組織未徹底清除，引流口反復流膿，長期遷延不愈;潰后期容易誤診為漿細胞性乳腺炎、乳房結核而導致不當治療。因此，正確診斷對疾病的治療及預后具有重要意義。

GM治療手段主要有手術和腎上腺皮質激素。手術治療雖然有減輕疼痛、縮短病程的優點，但是術后乳房外形變化大，手術瘢痕明顯，麻醉和手術的風險大，治療費用較高，患者難以接受。腎上腺皮質激素能使病灶縮小甚至消失，但長期大劑量的激素治療可導致機體免疫功能下降，導致肥胖，停藥后易復發。林老師用火針洞式烙口術針對GM病變范圍廣泛、病灶之間互不相通的特點，采取多個火針洞式烙口祛腐清創引流，創傷小，出血少，乳房外形改變小，療效確切。

治療GM應遵循外治為主、內治為輔的治療原則。林老師認為，GM辨證當屬陰證瘡瘍，相對于陽證，陰證瘡瘍存在著不同程度的氣血虛弱證或脾虛濕盛證。脾虛無力運化水濕，痰濕內生，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久可致氣血虛弱。因此，強調在疾病后期，內治應以健脾益氣和營為法，以促進傷口愈合，縮短病程。若脾胃虛弱予參苓白術散健脾益氣，若脾虛濕困則予香砂六君湯或平胃散加減，脾虛濕熱內蘊者予四君子湯合茵陳蒿湯加減，脾虛濕濁中阻者子四君子湯合三仁湯加減。

［1］朱華宇，司徒紅林.林毅治療復雜難治性漿細胞性乳腺炎經驗［J］.遼寧中醫雜志，2008，35(11):1627－1628.

R655.810.531;R245.316

A

1002－2619(2012)08－1128－02

鐘少文(1966—)，男，副主任醫師，碩士。從事中醫外科臨床工作。研究方向:乳腺疾病的中西醫結合治療。

(指導老師:林毅)

2012－03－04)