顱腦外傷患者院前急救及護(hù)理分析

吳 竹

(蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腦外科，江蘇 蘇州 215000)

顱腦外傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，也是院前急救中的高發(fā)疾病之一。2011－12—2012－12，我院救護(hù)車出診院前急救4 000余次，其中腦外傷150例，占3.75%。顱腦外傷患者，尤其是多發(fā)傷患者，由于傷勢嚴(yán)重，一般來不及搶救而死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中，或者送入醫(yī)院后很快死亡。院前如果能及時(shí)提供專業(yè)的診治和護(hù)理，可為院內(nèi)綜合救治的成功奠定基礎(chǔ)。顱腦外傷的特點(diǎn)是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高及護(hù)理難度大，因此要求護(hù)理人員在護(hù)理上要鎮(zhèn)靜、細(xì)心、周全，熟練的配合醫(yī)生向患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。其中熟練掌握并運(yùn)用格拉斯哥昏迷評分(glasow coma scale，GCS)法是每名護(hù)理人員必備技能［1］，能根據(jù)患者睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3種不同反應(yīng)，來判斷患者意識(shí)障礙程度，重度顱腦損傷者GCS均在3～8分［2］之間，以便針對性地提供救治。2011－12—2012－12，我們對150例顱腦外傷患者病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)院前急救及護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院腦外科住院患者，男106例，女44例;年齡2～80歲，平均45歲;根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和CT檢查，均診斷為重癥腦外傷，其中腦挫裂傷54例，硬膜外、硬膜下血腫50例，腦內(nèi)多部位血腫并腦挫裂傷18例，腦干損傷8例，顱骨骨折20例;軀體并發(fā)傷:肋骨骨折12例，血?dú)庑?1例，肝脾損傷并失血性休克10例。入院后行手術(shù)治療120例，保守治療30例。

1.2 院前急救

1.2.1 出車前充分準(zhǔn)備 ①器械物品的準(zhǔn)備:根據(jù)事發(fā)地路程準(zhǔn)備足夠的氧氣，我院救護(hù)車采用容積10 L氧氣瓶2個(gè)，滿瓶可使用5～6 h。常備的急救器械物品，如簡易人工呼吸器、氣管插管用物、多功能監(jiān)護(hù)儀及除顫器，確保儀器在備用狀態(tài)。另外檢查夾板、頸托、繃帶、清創(chuàng)縫合包及一次性防水墊布等常用外傷專用物品是否齊全。②藥品準(zhǔn)備:備齊甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦氯化鈉、呋塞米、地塞米松、血凝酶粉、低分子右旋糖酐、腎上腺素、阿托品、尼可剎米、洛貝林、鹽酸納美芬及苯巴比妥等藥品。③出診人員準(zhǔn)備:120急救中心接診的患者病種繁多，情況復(fù)雜，因此要安排經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生和具有院前上崗急救資格證的護(hù)士隨車出診，并配備一名受過急救培訓(xùn)的擔(dān)架工。

1.2.2 出車過程準(zhǔn)備 急救車在接到電話后平均50 s內(nèi)發(fā)車，迅速趕往目的地。途中隨車醫(yī)生及時(shí)電話詢問患者家屬或患者本人患者的情況，一邊指導(dǎo)現(xiàn)場人員如何臨時(shí)應(yīng)對當(dāng)前情況，一邊對患者病情作出簡單評估。隨車護(hù)士根據(jù)反饋信息，使可能用到的物品處于備用狀態(tài)，同時(shí)調(diào)節(jié)救護(hù)車車內(nèi)的溫度至18～22℃左右。

1.2.3 現(xiàn)場急救及護(hù)理 急救車到達(dá)目的地后，醫(yī)務(wù)人員迅速攜帶好可能用到的所有器械物品下車，立即評估周圍環(huán)境，為快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)作準(zhǔn)備。如果患者在醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后仍未脫離危險(xiǎn)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在保證自身安全的情況下進(jìn)行全力救護(hù)。根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境和患者的病情使用三人搬運(yùn)法，即一人托住患者頭、肩胛部，一人托住患者背、臀部，一人托住患者胭窩、腿部，將患者安置于擔(dān)架上。如患者有脊椎外傷應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，即頭、頸、身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)，避免造成橫貫性損傷。醫(yī)護(hù)人員立即輕拍或搖動(dòng)患者雙肩，并靠近耳旁呼叫:“喂，你怎么了!”壓頭抬頦后(頸部受傷患者禁用)，隨即耳貼近患者嘴鼻，眼看(胸部起伏)、耳聽(氣流)、面感(氣息)，觸摸患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)(手指滑行于氣管兩側(cè)可觸及)，如患者沒有胸廓起伏、氣息及氣流，即可人工呼吸或氣管插管，如果頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，初步判斷心臟驟停，立即予以胸外心臟按壓。通過GCS評分判斷患者意識(shí)障礙程度。醫(yī)生視患者病情急緩順序進(jìn)行搶救、簡單清創(chuàng)縫合止血及固定肢體等初步處理。

1.2.4 快速轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理 ①在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，現(xiàn)場眾人合力將患者平穩(wěn)托放于擔(dān)架上，平臥位(低血壓休克者采用中凹位)，頸椎受傷的患者應(yīng)使用頸托保護(hù)，覆蓋被子做好保暖。需要靜脈輸液的患者，應(yīng)選用粗大靜脈進(jìn)行穿刺，以便使藥液快速滴入。另外，應(yīng)將輸液袋放于同側(cè)肢體靠下肢的上方位置，防止車內(nèi)顛簸造成輸液袋掉落形成二次傷害。②飲食方面，在患者未明確診斷是否有合并傷或者需要做手術(shù)之前，應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食，并向患者或者家屬介紹其原因及必要性、重要性。③如果患者口鼻腔分泌物及出血較多，應(yīng)及時(shí)清除分泌物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或?qū)⒖谘释夤芊湃肟谘是唬悦馍喔髩嬜璧K呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

1.2.5 病情觀察 應(yīng)密切注意顱腦外傷患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，行車途中醫(yī)生要位于患者頭部附近，護(hù)士位于患者的腹部右側(cè)，以利于病情觀察。如丘腦損傷時(shí)可出現(xiàn)中樞性高熱，應(yīng)予以冰枕降低溫度，防止腦水腫。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)噴射狀嘔吐，可出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸慢而深大，血壓升高［3］，應(yīng)遵醫(yī)囑予甘露醇等脫水降顱壓，同時(shí)監(jiān)測瞳孔大小、對光反射及神志，特別注意防止腦疝的出現(xiàn)。若患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，影響治療時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。如患者出血較多，血壓低于12.00/8.00 kPa(90/60 mm Hg)，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速及四肢厥冷等低血容量性休克征象時(shí)，應(yīng)予局部止血或止血藥物，應(yīng)用低分子右旋糖酐等擴(kuò)充血容量，并予吸氧、升壓等處理。如患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)立即予人工呼吸及胸外心臟按壓，并遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素、尼可剎米等強(qiáng)心劑和呼吸興奮劑。注意傾聽醫(yī)囑，復(fù)述2遍確認(rèn)無誤后快速執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)處理好原發(fā)病。到醫(yī)院后直接護(hù)送患者至急診科或腦外科病房，由院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員接診并將院前病情、急救處理、用藥及護(hù)理措施予以詳細(xì)交待，待交接班完畢后隨車醫(yī)生、護(hù)士方可離開患者。

1.2.6 出診后處理 交接患者完畢后，護(hù)士填寫出診護(hù)理紀(jì)錄，醫(yī)生填寫出診病歷，一式2份，復(fù)印件交給急診搶救室或者腦外科病房，原件帶回保留存檔。返站后護(hù)士應(yīng)立即補(bǔ)齊救護(hù)車內(nèi)所有物品，注意氧氣瓶中氧氣是否充足，多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫器及呼吸機(jī)電量是否充足等，并打掃好車內(nèi)的衛(wèi)生，定期消毒，以備下一次出診應(yīng)用。

2 結(jié)果

本組150例，經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)等多種綜合性治療，治愈105例，好轉(zhuǎn)22例，重殘10例，植物生存8例，死亡5例。

3 小結(jié)

重型顱腦外傷由于病情嚴(yán)重，顱內(nèi)壓迅速增高，造成繼發(fā)性損傷較嚴(yán)重，常會(huì)導(dǎo)致患者殘疾或死亡［4］。院前急救對于重型顱腦外傷的治療作用是近年來急診科討論的重點(diǎn)問題。院前急救的目的是維持和挽救患者基本生命，減輕患者劇烈痛苦，預(yù)防繼發(fā)損傷，實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救處理正確與否直接關(guān)系到患者的生存率和致殘率。本研究通過對150例顱腦外傷患者病例進(jìn)行回顧性分析認(rèn)為，對顱腦外傷患者進(jìn)行有效的院前急救，可大大縮短患者受傷到就診的時(shí)間，為患者入院后得到及時(shí)治療贏得寶貴的時(shí)間，降低了患者死亡率，為其良好的預(yù)后發(fā)揮著重要作用。

［1］周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:101.

［2］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:244.

［3］秦愛玲.重型顱腦外傷的觀察與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(8):1586－1587.

［4］胡壯俐，鄧艷華，姜偉，等.專職化院前急救對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):232－234.