小骨窗開顱治療高血壓腦出血38例

張 民

(河北省遵化市中醫院外科，河北 遵化 064200)

高血壓腦出血是腦血管病中死亡率和致殘率都很高的一種疾患。中國及日本腦出血占卒中患者的20%～30%［1］，其中高血壓腦出血占腦出血患者的 70% ～80%［2］。近年來，隨著微侵襲神經外科的發展，對高血壓腦出血的外科治療方法由以前的大骨瓣開顱逐漸向微創方向發展，病死率逐漸下降。2008－03—2011－03，筆者采用小骨窗開顱治療高血壓腦出血38例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男27例，女11例;年齡45～78歲，平均(52±0.7)歲;血壓:收縮壓20～32 kPa(150～240 mm Hg)，舒張壓12～17 kPa(90～130 mm Hg);病程3～20年，平均(8±0.4)年;行頭顱CT掃描示:基底節區出血27例，丘腦出血11例(其中破入腦室7例);格拉斯哥昏迷評分(GCS)［3］:3～5分3例，6～8分21例，9～12分14例;血腫量均 ＞30 mL，35～50 mL 8例，51～80 mL 21例，＞80 mL 9例。

1.2 診斷及排除標準 有長期的高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發病突然，血壓常明顯升高，出現頭痛、惡心嘔吐等顱內壓升高的表現。有偏癱、失語等局灶性神經功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴意識障礙。頭部CT有助于明確診斷［4］。除外顱內動靜脈血管畸形及腫瘤卒中引起的血腫。

1.3 治療方法 患者手術時間在發病后4～10 h，手術切口以CT定位選擇血腫最大層面為中心點，自耳屏前2 cm向血腫最大層面的頭表投影做斜行或直切口4～5 cm，后顱凹牽開器或腦乳突牽開器撐開頭皮，電凝止血，剝離骨膜，在顯露的顱骨中心鉆孔1枚，咬骨鉗沿骨孔擴大骨窗直徑2.5～3.0 cm，骨蠟封閉骨緣止血，電凝硬腦膜血管，若硬腦膜張力較高，予20%甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023037)250 mL靜脈滴注降低顱壓，“+”形剪開硬腦膜，選擇腦皮質無或少血管區，避開功能區，用5 mL注射器帶腦穿針試穿血腫成功后，電灼腦皮層1 cm，腦壓板沿穿刺道逐漸分離腦組織達血腫腔，借助冷光源直視下清除凝血塊及破碎的腦組織，清除1塊，置入0.9%氯化鈉注射液腦棉片［河南飄安集團有限公司，豫食藥監械(準)字2009第2640248號］保護腦組織并壓迫止血，再稍調整腦壓板的方向清除其他凝血塊。遇到較硬或與腦組織粘連緊密的凝血塊避免強吸，此處凝血塊多為出血的主要來源，強吸易造成再出血，可用取瘤鉗將其夾碎或左右、上下、前后輕柔搖動血塊，松動后將其取出或部分取出。動作輕，搖動范圍要小，避免損傷正常腦組織及血管。對血腫腔壁殘存的小顆粒狀凝血塊不要吸除，避免再出血。一般清除血腫的80%以上已達到減壓目的，不追求血腫全部清除。術中盡量不使用電凝器，除非出血較甚，明膠海綿壓迫止血效果不佳者，用小功率電凝器電灼，同時0.9%氯化鈉注射液滴注降溫，最大程度減小電灼給腦組織帶來的損傷。清除血腫后止血紗布覆蓋血腫腔壁，0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫腔至清亮，查無出血，血腫腔內置內徑5 mm硅膠引流管1枚，另打孔引出，術后24～48 h拔除。硬腦膜敞開，逐層縫合頭皮。

1.4 療效標準 采用日常生活活動能力(ADL)分級法評價療效。Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級:臥床，但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態［3］。

2 結果

本組38例，術后出院時ADL分級:Ⅰ級15例(39.5%)，Ⅱ級 9例(23.7%)，Ⅲ級 6 例(15.8%)，Ⅳ級 2 例(5.3%)，Ⅴ級2 例(5.3%)，死亡4 例(10.5%)。

3 討論

高血壓腦出血多發生在殼核、皮層下及小腦，發病急，病情重，致死、致殘率高。通常幕上腦出血量＞30 mL，中線移位超過0.5 cm，伴有明顯側腦室受壓，幕下腦出血量＞10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者，即有手術指征［5］。手術方法以往多采用大骨瓣開顱清除血腫加去骨瓣減壓術，此術式適于出血量大，占位效應明顯，腦疝形成者。隨著神經影像學的進步和微創理念技術的發展，小骨窗開顱治療高血壓腦出血的優勢逐漸顯現［6］。小骨窗開顱手術創傷小，術中出血量少，手術時間短，恢復快，術中不用輸血，術后骨窗不用修補，手術視野滿意，直視下止血，血腫清除徹底，減壓快。既避免了大骨瓣開顱血腫清除的損傷大、手術時間長、需2次手術行顱骨修補及患者承受相對較大的經濟負擔，又克服了微創血腫碎吸術減壓效果慢、術后再出血率高等缺點。

對于高血壓腦出血患者，特別是高齡合并基礎性疾病患者選擇小骨窗開顱清除血腫，可降低死亡率，提高生存質量，是手術治療高血壓腦出血的較好術式，值得重視和不斷完善。同時對術后各種并發癥的發生應早預防、早治療，使患者獲得最佳預后。

［1］Fayad PB，Awad IA.Surgery for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，1998，51(3 Suppl 3):S69－73.

［2］李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應證分析及療效探討［J］.中華神經外科雜志，2011，27(3):240－243.

［3］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:870，873.

［4］吳江.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:173.

［5］游潮，李浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經外科雜志，2011，27(8):757－758.

［6］周良學，游潮，羅林麗，等.超早期小骨窗微侵襲手術治療高血壓腦出血［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11(7):385－388.