從《溫病條辨》看化濕止渴法在糖尿病中的應用

王 肅

(天津市第五中心醫院內分泌科，天津 300450)

糖尿病屬中醫學消渴范疇。李賽美等［1］報道，住院糖尿病患者濕熱證發生率達30.7%。林蘭等［2］發現，350例2型糖尿病患者證候中氣陰兩虛夾痰濕型占14.0%，陰陽兩虛夾痰濕型占5.0%，氣陰兩虛夾濕熱型占11.0%。于青云等［3］發現，辨證屬濕熱困脾型(包括脾虛加濕熱痰濕證)占11.4%，且多發生在病程較短的患者中。有報道顯示，2型糖尿病兼夾濕熱證時存在明顯胰島素抵抗，清熱利濕治療可以改善胰島素抵抗［4－5］。52.0%的糖尿病患者伴口渴多飲，58.7%伴口干咽燥，僅 28.6%口淡不渴［3］，伴口渴癥狀頻率極高?！稖夭l辨》中多條提示口渴可因濕邪所致，茲從《溫病條辨》中對濕邪致消渴病機及治療方法進行分析，探討化濕止渴法，為擴展糖尿病及兼夾癥的治療提供思路。

1 濕邪致口渴及糖尿病濕邪之病機

《溫病條辨·中焦》43條載“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合……臨證細推，不可泛論”。濕邪阻滯而津液不升所致口渴，多見口渴不多飲，或煩渴自利，胸痞，舌苔白。濕常與熱相搏，濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱纏綿難愈，薛生白云:“熱則液不升而口渴，濕則飲內留而不引飲?！睗裰幮皞捌㈥枺娚嘞然野祝蠓袋S燥，大便堅結。濕性黏著，常纏綿難愈，變證從生。臨證見口渴癥狀較輕，口雖渴但不喜飲，或欲飲不多，且飲喜溫和等，應考慮是否濕邪為患。

糖尿病患者，特別是形體肥胖者，可呈現濕熱為主或夾有濕熱癥狀，究其濕熱的形成，有因飲食不節，尤其是嗜食肥甘，醇酒厚味，使脾胃受傷，運化失健，濕熱積滯，久而化熱，釀成濕熱，耗損津液而成，《素問·奇病論》載:“此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”或因情志失調，肝郁氣滯，橫乘脾土，使脾失健運，內濕停積，日久化熱，耗灼胃津，消渴乃成;或濕熱阻礙氣機，影響津液敷布，導致肺、胃、腎等臟乏于津液濡潤，而生消渴。濕性屬土，脾胃為濕土之臟，濕土之氣同氣相求，故濕熱病多在脾胃中焦。脾胃受邪，濕蘊不化，氣不布津，津不上承，故致口渴，糖尿病早期表現為胰島素抵抗，往往口渴不著或渴不多飲。

2 《溫病條辨》中利濕止渴法及用藥

2.1 宣肺利氣，化濕止渴 《溫病條辨》指出“治上焦如羽，非輕不舉”，“肺主一身之氣，氣化則濕化”。吳鞠通十分強調宣肺化濕這一治則在濕熱證治療中的應用，代表方劑為三仁湯。伏暑濕熱聚上焦，法以輕宣肺氣，無使邪聚則愈?！稖夭l辨·上焦》32條“暑溫寒熱，舌白不渴……清絡飲加杏仁薏仁滑石湯主之”，52條“舌白渴飲……伏暑所致……杏仁湯主之”。不但濕阻上焦重在宣肺，且濕在中、下二焦，也十分重視宣肺化濕法的應用?！稖夭l辨·中焦》42條“暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利……杏仁滑石湯主之”。宣肺利濕法的應用正如《醫原》所言，宣暢肺氣能夠“啟上閘，開支河，導濕下行，以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解”。

2.2 分利三焦，利濕止渴 《溫病條辨》重視三焦分利?！稖夭l辨·上焦》32條用清絡飲加杏仁、滑石、薏苡仁，43條“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴……三仁湯主之”，以杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、厚樸同用?！稖夭l辨·中焦》42條“暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白……杏仁滑石湯主之”，以杏仁、滑石、通草同用?？梢妳蔷贤ǚ浅Ｖ匾曅闻c利小便同時使用，先宣肺氣由肺而直達膀胱，給濕邪以出路。濕為陰邪，易于犯中焦，在用藥時又常同時加厚樸、白豆蔻仁、薏苡仁等寬中健脾藥物。藥選滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、通草等利小便，分消濕邪，正是“治濕不利小便，非其治也”(《金匱要略》)。

2.3 清熱利濕并用 在濕熱證時區分濕與熱的輕重，或濕與熱的急緩。濕與熱不可偏治，清濕中之熱，利熱中之濕，分而治之，宣氣利小便，氣化則濕化。正如《溫病條辨·中焦》63條中指出“渴不多飲，或竟不渴……徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈炙”。濕輕熱重選三石湯，濕熱并重選黃芩滑石湯，濕重于熱方用正氣散加減?！稖夭l辨·中焦》56條中指出表里經絡臟腑三焦俱為濕熱所困，見“熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白渴不多飲”，要積極宣竅清熱而護神明，“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸，繼用淡滲，分消濁濕，茯苓皮湯”。

2.4 溫陽化濕 寒濕傷表陽中經絡之證見《溫病條辨·上焦》49條“形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經絡拘束”，法通陽行表，方用桂枝姜附湯?！稖夭l辨·中焦》85條“舌白脘悶……渴喜熱飲……此熱少濕多之證……濕郁脾陽，脾主四肢，故寒起于此……為濕邪彌漫于中，喜熱以開之。故方法以苦辛通降，純用溫開，不用苦寒也”。方用厚樸草果湯。濕邪不僅損傷中陽，而且可流注下焦，伏藏少陰，損傷腎陽，反過來又致火不生土，寒濕益盛，出現“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫”(《溫病條辨·下焦》43條)之癥。法以溫腎陽，補督脈，以使全身陽氣振奮，則寒濕可消。方用鹿附湯，用鹿茸、附子、菟絲子溫補腎陽;草果醒脾陽;茯苓開膀胱，小便得利?！稖夭l辨·下焦》44條辛溫甘法之安腎湯、45條辛溫苦淡法之術附姜苓湯等，實亦屬本法。

2.5 芳香散濕止渴 如《溫病條辨·上焦》24條“手太陰暑濕”，見面赤口渴，汗不出，用新加香薷飲，以香薷、扁豆花芳香發散而散濕。《溫病條辨·下焦》91條“滯下紅白，舌色灰黃，渴不多飲，小溲不利，滑石藿香湯主之。此暑濕內伏，三焦氣機阻窒，故不肯見積治積，乃以辛淡滲濕宣氣，芳香利竅，治所以致積之因，庶積滯不期愈而自愈矣”?；蛴糜艚鸱枷阕吒[而開閉結，散郁止渴。

2.6 蠲飲止渴用藥規律 暑溫兼水飲者用小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁利肺濕?！稖夭l辨·上焦》29條“兩太陰暑溫……痰多不甚渴，渴不多飲者，法蠲飲止渴，小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁主之”。《溫病條辨·下焦》50條“飲家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實、橘皮，下焦加附子、生姜”。即飲邪阻滯津液不能敷布，上焦用干姜、桂枝發散溫化，中焦選枳實、陳皮行氣推動，下焦用附子、生姜溫化之。飲邪致氣機阻滯，津液不能敷布，重用辛散之品取溫化、行氣、發散之功。

3 辨渴化濕治療糖尿病

3.1 濕邪阻滯三焦 臨床表現為頭重身痛，困倦乏力，脘悶納呆，口淡乏味，便溏不爽，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。治宜清熱，健脾，祛濕。方用三仁湯加減。三仁湯具有開上、宣中、滲下之功。周玉蘭等［6］通過對54例濕熱中阻型糖尿病患者用三仁湯加減治療，血糖及血脂均明顯改善。

3.2 濕熱相搏型 濕熱困脾者，臨床表現為口渴不多飲，胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重，形體肥胖，心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽，舌質紅，苔黃膩，脈滑而數。治宜益氣養陰，清熱利濕。方用甘露消毒丹合方加減［7］或黃連溫膽湯。若厥陰肝經失疏泄，少陽樞機不利，膽汁排泄失調，脾胃運化失常，水精不化，聚而成濕，濕郁化熱，熱燔脾胃，發為消渴，臨床可見口苦，脅下脹滿疼痛，便秘，急躁易怒，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦等。治宜清肝利膽，清熱祛濕，兼顧脾胃。方用茵陳蒿湯加味。治療時清熱利濕同用，收到好的效果。袁效涵等［8］用茵陳蒿湯加姜黃疏肝解郁，枳殼寬中行氣，薏苡仁滲濕健脾，丹參活血化瘀，共奏利膽通腑、引熱邪從小便出而止消渴之功，治療2型糖尿病40例，血糖及血脂均明顯下降。

3.3 濕困脾陽 臨床表現為早飽，腹脹，惡心，噯氣，納少，便秘，脘悶，渴喜熱飲，舌苔白，脈濡緩。治宜溫陽健脾，利水滲濕。方用厚樸草果湯加藿香、白豆蔻、杏仁、枳殼、桔梗、蒼術、半夏、石菖蒲、佩蘭等常獲得較好效果。另外在糖尿病治療中適當使用溫陽藥物，如仝小林教授在大劑量使用苦寒清熱藥物時，常加用干姜佐制寒涼藥之傷胃，又可兼起發散濕邪之用［9］。

3.4 濕邪傷腎陽 臨床表現腰痠肢重，倦乏神萎，腰腹冷痛，舌白身痛，足跗水腫，小便不利等糖尿病腎病癥狀。治以補陽壯督化濕法。方用鹿附湯、安腎湯或術附姜苓湯等。藥用狗脊、續斷、杜仲、肉桂、附子、細辛、鹿茸等。

小 結綜上所述，糖尿病常伴濕邪存在，或水濕痰濁等停于三焦，阻滯津液上承布散;或濕與熱搏結，膠著難愈;或氣化功能失常，水津不能蒸騰上升;或濕邪阻滯氣機，常可影響津液在體內分布，津不上承而出現口渴。“治濕者必須審在何經何臟，兼寒兼熱，氣分血分，而出辛涼、辛溫、甘溫、淡滲、苦滲之治，庶所投必效”(《溫病條辨·中焦》43條)。治療時注重宣肺利小便同用及清熱利濕同用。寒濕困脾傷腎陽，應用芳香、溫化之品。從濕辨治糖尿病超越了傳統中醫對糖尿病辨證局限于陰虛的認識，為其治療提供了新思路。

［1］李賽美，李易崇.糖尿病濕熱證候特征及演變規律的探討:1000例臨床資料分析［J］.湖南中醫藥大學學報，2007，27(5):65－68.

［2］林蘭，倪青，龐健麗，等.基于數據挖掘技術的2型糖尿病辨證規范前瞻性研究［J］.中國中醫藥信息雜志，2011，18(7):9－12.

［3］于青云，張德憲，楊浚憲，等.糖尿病證群調查及證型研究［J］.山東中醫藥大學學報，2001，25(3):185－188.

［4］肖燕倩，楊志新，郭美珠.2型糖尿病胰島素抵抗(IR)與中醫辨證分型的相關性研究［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(4):743－745.

［5］丁艷，劉金玲，張潔，等.清熱祛濕方對2型糖尿病胰島素抵抗模型大鼠TNF－α影響的實驗研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8(1):75－77.

［6］周玉蘭，王尚勇.消渴病(糖尿病)濕熱中阻型治療研究［J］.北京中醫，2002，21(2):90－92.

［7］李鴻泓.甘露飲合二甲雙胍治療濕熱困脾型糖尿病30例臨床觀察［J］.北京中醫藥，2008，27(10):797－799.

［8］袁效涵，石鶴峰，韓偉峰.加味茵陳蒿湯治療2型糖尿病40例［J］.中醫研究，2007，20(2):43－44.

［9］趙林華，連鳳梅，姬航宇，等.仝小林教授運用不同劑量葛根芩連湯治療2型糖尿病驗案［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(4):249－251.