從瘀論治崩漏經(jīng)驗

呂玉玲

(山東省臨清市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 臨清 252600)

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常交替出現(xiàn)，且其病因病機基本一致，故概稱崩漏。崩漏屬婦科常見病，也是疑難危重病癥［1］。筆者從事中醫(yī)婦科近20年，對“婦人多瘀”的特點體會頗深，以活血化瘀法治療崩漏積累了豐富的臨床經(jīng)驗，總體如下。

1 掌握病機特點，總結(jié)病因規(guī)律

崩漏的發(fā)病是腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機是沖任失調(diào)，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因有虛、熱、寒及瘀。崩漏無論因虛、因熱、因寒還是因瘀而致出血，往往因血液離經(jīng)而夾瘀。諸虛之中以氣虛為先，氣虛運血無力，血行緩慢、凝滯。如王清任曰:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣虛陽衰，血失溫煦，運行失暢;精虧血少，血脈失養(yǎng);或陰虛血熱，灼傷津血，致血液凝滯。《醫(yī)林改錯》曰“血受熱則煎熬成塊”。血得溫則行，遇寒則凝，且寒主收引，收縮血脈使血流不暢。如《靈樞·癰疽》曰:“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通。”王清任曰:“血受寒則凝結(jié)成塊。”氣為血帥，氣行滯緩則血必澀流;氣行有阻則血必不通，故氣滯易致瘀。如《醫(yī)宗金鑒》曰:“血之凝結(jié)，先必由于氣聚。”無論內(nèi)因、外傷而形成的瘀血，日久均可化熱，血熱妄行導(dǎo)致血液離經(jīng)，又可形成瘀血，二者互為因果。綜上所述，無論是何種原因引起的瘀血，一旦瘀阻沖任、子宮，均可導(dǎo)致血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏。

2 選方遣藥以活血化瘀法貫穿始終

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”。清·唐容川《血證論·瘀血篇》曰:“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血亦是瘀血。”“凡系離經(jīng)之血乙癸絕而不合……此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以祛瘀為要”。故筆者在治療崩漏過程中，始終抓住瘀血這一病理關(guān)鍵，而不拘泥于瘀血見證的有無。自擬化瘀止血湯治療崩漏，取其通因通用寓意，屢用屢驗。藥物組成:水蛭15 g，龜版15 g，當(dāng)歸15 g，川芎 12 g，白芍藥 15 g，香附 15 g，丹參 15 g，郁金 15g，黨參30 g，黃芪 30 g，蒲黃 15 g，三七片 15 g，炒續(xù)斷 30 g，甘草10 g。方中水蛭必不可少，張錫純在水蛭解中曰:“水蛭，味咸，色黑，氣腐性平。為其味咸，故善入血分;為其原為嗜血之物，故善破血;為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血。且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀，蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性質(zhì)猛烈也……凡破血之物，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也。”［2］妙用龜版養(yǎng)陰化瘀，朱丹溪《本草衍義補遺》云龜版“主陰血不足，去瘀血”。李士材《本草圖解》亦云龜版“去瘀血，生新血”。《傅青主女科》又提出:“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法。”龜版既能養(yǎng)陰以生新，又能化瘀，獨具化瘀生新之效。丹參、川芎活血化瘀。丹參重在活血養(yǎng)血，所謂“丹參一味，功同四物”，即言其有治血養(yǎng)血而不傷血的卓越功效，而川芎為血中之氣藥，性善走竄，走而不守，單用則有傷血動血之虞，二藥合用，既有活血養(yǎng)血之功，又無傷血動血之弊。當(dāng)歸、白芍藥加重活血養(yǎng)血的作用;蒲黃、三七化瘀止血，有止血不留瘀的特點;香附、郁金行氣活血，氣行則血行;黨參、黃芪補氣攝血，又能防活血化瘀藥之傷正之弊;續(xù)斷既能補肝腎以固本，又能行血脈以治標(biāo)，炒后尚有止血作用，有補而不滯的特點;甘草調(diào)和諸藥。并隨病因及兼癥的不同相應(yīng)加減，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，共同達到祛瘀生新、止血的目的。

3 典型病例

方某，女，36歲。2010－06－06初診。不規(guī)則陰道流血40余d。40 d前與人發(fā)生口角后，出現(xiàn)陰道流血，量時多時少，夾血塊，伴脅肋脹痛，下腹疼痛拒按，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紫黯有瘀點，苔黃燥，脈弦澀。B超示:子宮大小形態(tài)正常，基層回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚10 mm。中醫(yī)診斷為崩漏。辨證為肝郁化熱，瘀阻沖任。予化瘀止血湯加減。藥物組成:水蛭 15 g，龜版15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白芍藥 15 g，牡丹皮 15 g，梔子 15 g，香附 12 g，丹參15 g，柴胡 15 g，郁金 15 g，生地黃 15 g，麥門冬 15 g，黨參30 g，黃芪30 g，甘草10 g。日1劑，水煎服。服用4劑后血量明顯減少，大、小便正常，繼服3劑血止。囑患者注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，并加味逍遙丸加服10 d以鞏固療效。1年后電話回訪，經(jīng)血調(diào)和諸癥皆去。

按:本例因情緒失調(diào)致肝失條達，郁久化熱，熱瘀沖任，阻于胞宮，而致經(jīng)血淋瀝不盡或暴下不止。故以化瘀止血湯加減以疏肝解郁，活血化瘀止血。并口服加味逍遙丸以善后，取得了很好療效。

4 體會

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“女子以血為本”，如瘀結(jié)占據(jù)血室，好血不得歸經(jīng)，瘀阻沖任，則成崩漏。根據(jù)“婦人多瘀”的特點，筆者選方用藥以化瘀止血為主，正所謂“欲致新必先推陳”。具體運用則因“因”、因“兼證”而異。切忌不問原由，概投活血之劑，致犯虛虛實實之戒。化瘀之中均應(yīng)貫穿辨證求因精神，如肝郁氣滯血瘀型宜在化瘀止血同時，佐以疏肝理氣藥;氣虛血瘀型宜加入黨參、黃芪等益氣固本藥;寒凝血瘀型需加入溫經(jīng)之品;陰虛內(nèi)熱型宜化瘀之中加入養(yǎng)陰清熱藥。有虛實錯綜摻雜者，尤當(dāng)慎察幽微，方能證辨法立，纖毫勿失。按照中醫(yī)之“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，血止之后，針對病因再服藥6～10劑以固本善后以防復(fù)發(fā)。細(xì)究整個治療過程，仍按“塞流、澄源、復(fù)舊”3法進行，屢試屢驗。

需要特別指出，如果患者出血時間較長，久病體虛，往往出現(xiàn)少氣懶言、神疲乏力及頭暈?zāi)垦５葰馓摪Y狀，氣虛無力推動血行更加重血瘀，此時不要單純怕傷正氣，恐用活血化瘀藥物，但需加大黨參、黃芪用量，以補氣攝血而固本，必要時改黨參為人參。服藥后可能會出現(xiàn)出血量增多，夾大血塊，無需緊張，此為“瘀血將去”之征。一般服用1～2劑血量增多，繼服3～4劑多血止，或血量明顯減少，此亦應(yīng)“瘀血去，新血生”之意。另外，“津血同源”，血液屬陰，乃人體之津液，不管患者有無陰虛癥狀，均應(yīng)適當(dāng)加入生地黃、熟地黃等滋陰生血之品，以顧護人體之陰液。

治療過程中應(yīng)注意以下幾點:①出血量多如注時，宜綜合措施止血，服用雌孕激素、針灸、輸血及刮宮等中西醫(yī)結(jié)合搶救。②祛瘀應(yīng)中病即止，始終顧護正氣。③防治結(jié)合，慎用收澀之品。故無論何種證型的出血階段，均應(yīng)加入活血化瘀之品以防瘀滯。④注意調(diào)護。如調(diào)暢情志、避免過度緊張;避免過度勞累，合理飲食，忌寒涼生冷或辛辣刺激食品;講究衛(wèi)生，以免感受外邪。

如反復(fù)發(fā)作的崩漏，應(yīng)及時行診斷性刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，待排除惡性腫瘤后再辨證施治，以免延誤病情。所述崩漏單指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之功能失調(diào)性子宮出血，諸如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌或血液系統(tǒng)疾病所致的陰道不規(guī)則出血不屬該方治療范疇，應(yīng)另當(dāng)別論。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:100.

［2］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.2版.石家莊:河北人民出版社，1974:383.