消化性潰瘍從肝郁論治探討

韋曉梅 王光銘

(江蘇省南京市白下區淮海路社區衛生服務中心內科，江蘇 南京 210046)

消化性潰瘍主要是指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關而得名，形成侵及黏膜、黏膜下層和肌層的慢性疾病。本病屬中醫學胃脘痛范疇，現多稱之為“胃瘍”，亦有人以“胃癰”論治。中醫學對胃脘痛的論述往往以心痛概括，如《丹溪心法》指出“心痛即胃脘痛”，《張氏醫通》亦指出“凡言心痛，都屬胃脘”。本病發病率較高，且精神因素為其發病的重要誘因，我們對消化性潰瘍從肝郁論治探討如下。

1 病因病機

中醫學認為，情志因素在胃腸病中有重要作用。《素問·六元正紀大論》指出“木郁之發……民病胃脘當心而痛”，《醫學正傳》亦指出“胃脘當心而痛，未有不由清痰食積郁于中，七情九氣觸于內之所致焉，是以清陽不升，濁陰不降，而肝木之邪得以乘機侵侮而為病矣”。由于脾主運化，胃主受納，為氣血生化之源;肝藏血，主疏泄;脾胃受納運化水谷精微，升降有序，離不開肝的正常疏泄，因脾胃功能全賴氣的升降出入運動，而肝的疏泄功能直接關系到氣的升降出入和水谷精微物質的輸布。肝疏泄條達，則脾胃調和，氣機暢達，升降有序，即水谷精微正常輸布。若肝氣郁結，肝失疏泄，脾胃氣機升降失調，脾胃運化功能減退，胃氣壅滯，不通則痛。正如《沈氏尊生書·胃痛》指出“胃痛……邪干胃脘病也，惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”，《臨證指南醫案》亦指出“胃脘常痛，情志不遂即發”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”。故可以認為產生燒心、泛酸、噯氣、惡心、嘔吐，慢性、周期性、節律性上腹痛等消化性潰瘍特征性癥狀，胃鏡下黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等表現的重要病機之一是肝失疏泄，肝氣郁結，邪犯脾胃。

2 辨證治療

臨床上從肝郁論治消化性潰瘍可分為肝郁氣滯、肝胃郁熱、肝郁脾虛3種證型，對于各種證型的治療方法和藥物加減又各有不同。

2.1 肝郁氣滯 肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，若情志抑郁，憂思惱怒，則氣郁而傷肝，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，導致氣機阻滯，升降失調，因而發生疼痛。可因肝郁而致胃不和，亦可因胃不和而致肝郁，兩者互為因果。此型多表現為胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻頻，大便不暢，舌苔薄白，脈沉弦。胃鏡下多見黏膜蒼白、水腫等炎性反應，伴有輕微出血和糜爛。治療上以疏肝理氣為主，予柴胡疏肝散合金鈴子散加減。藥用醋柴胡、炒白芍藥、炒枳殼、陳皮、制香附、川楝子、延胡索。隨證可酌加蒺藜、廣郁金、綠萼梅、砂仁、甘草等泄肝和胃理氣之品。且辨證與辨病相結合，黏膜蒼白、水腫加桑葉、徐長卿，糜爛及出血加三七、丹參。

2.2 肝胃郁熱 肝氣郁結，日久化熱，邪熱犯胃，導致肝胃郁熱，通降受阻而發生疼痛。正如《丹溪心法》指出“郁而生熱，或素有熱，虛熱相搏，結郁于胃脘而痛”，《雜病源流犀燭》指出“噯氣嘈雜吞酸惡心，皆火病也……經云:寒氣客胃者，必先有火郁于胃中……清無所歸而不得升，濁無所納而不得降”。此型表現為胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌質紅，苔黃，脈弦數。此型患者大多伴有幽門螺桿菌(Hp)感染，胃鏡下可見潰瘍底覆蓋白苔或污穢苔，多伴有出血或凝血塊，邊緣充血、水腫、糜爛。治療上以疏肝泄熱和胃為要，予化肝煎和大黃黃連瀉心湯化裁。藥用青皮、陳皮、赤芍藥、牡丹皮、梔子、酒大黃、黃連、炒黃芩。因內熱最易化火傷陰，遵葉天士“忌剛用柔”之說，應慎用香燥之藥，隨證可選用香櫞、佛手等理氣不傷陰的解郁止痛藥，且為防止肝胃陰虛之變，可酌加生地黃、枸杞子、麥門冬、當歸等滋陰柔肝之藥。對于胃鏡下黏膜充血、糜爛、出血可加海螵蛸、煅瓦楞子、白及、鳳凰衣、木蝴蝶等制酸生肌護膜之品。

2.3 肝郁脾虛 肝主疏泄，有助脾運化功能;脾主運化，氣機通暢，有助于肝氣的疏泄。故在發生病變時，兩者常可以相互影響，導致氣機失調，清陽不升，濁陰不降，產生“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”的病變。此型癥狀上既有脾氣虧虛的表現，也有肝氣郁結的表現，包括大便溏瀉不爽，水谷不化，納谷減少，胸脅脘腹脹悶疼痛，腸鳴矢氣，舌苔白或膩，脈弦細。胃鏡下此型多屬潰瘍愈合期或瘢痕期。治療上以健脾和胃抑肝為主，予參苓白術散合痛瀉藥方加味。藥用太子參、茯苓、炒白術、陳皮炭、炒薏苡仁、山藥、炒白芍藥、防風、荷葉。臨證時應針對脾虛與肝郁的孰輕孰重隨證加減，并注意氣機的升降調和，以務求脾氣健運，肝氣條達。

3 典型病例

劉某，男，46歲。2010－05－13初診。上腹部疼痛間作5年余，伴泛酸、燒心、噯氣、食欲不振、惡心嘔吐，二便尚調，平時口服鋁碳酸鎂咀嚼片、奧美拉唑腸溶膠囊維持治療。近1個月來上腹部灼痛明顯，痛勢急迫，脹悶不舒，口干口苦，大便干結，伴有黑便，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。胃鏡示:胃竇潰瘍，慢性胃炎伴糜爛，食管炎，Hp(++)。西醫診斷:胃竇潰瘍。中醫診斷:胃痛。證屬肝失疏泄，肝胃郁熱。治宜疏肝泄熱，和胃通降。處方:海螵蛸20 g，丹參、茯苓、炒白芍藥各15 g，青皮、陳皮、牡丹皮、桑葉、白及、木蝴蝶各10 g，炒黃芩8 g，制大黃5 g，黃連、砂仁(后下)、炙甘草各3 g，吳茱萸2 g。7劑，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。2010－05－20二診，患者訴上腹部灼痛減輕，脹悶緩解，黑便消失，大便通暢，知饑能食，但餐后1～2 h后仍有胃脘不適，口干欲飲，脅肋部時有隱痛，舌黯紅，苔薄白，脈弦細數。為肝胃郁熱日久，有化火傷陰之勢，且久病入絡，兼有血瘀。治宜滋陰柔肝，化瘀通絡。處方:海螵蛸20 g，炒白芍藥、北沙參、麥門冬、仙鶴草各15 g，牡丹皮、廣郁金、生地黃、枸杞子、佛手、阿膠珠、白及各10 g，五靈脂6 g，黃連、炙甘草各3 g，吳茱萸1 g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥后患者癥狀明顯緩解，納谷如常，體質量增加。以二診方加減調治1個月余，胃鏡復查示:胃竇潰瘍完全愈合，慢性淺表性胃炎，Hp陰性。

按:本例患者上腹部疼痛日久，初診時肝胃郁熱是其病機根本，予化肝煎合大黃黃連瀉心湯加減以疏肝瀉熱和胃，并加左金丸制酸，丹參飲化瘀通絡，結合辨病，加白及、海螵蛸、木蝴蝶制酸護膜，且制大黃、黃連、炒黃芩、炒白芍藥皆為根除Hp的良藥。二診時肝胃郁熱化火傷陰，導致肝胃陰虛乃其病機關鍵，且久病入絡，胃絡有瘀。予一貫煎合芍藥甘草湯加減以滋陰柔肝，酌加五靈脂、阿膠珠化瘀止血，仙鶴草、白及護膜止血生肌。此例辨證準確，用藥精當，辨證與辨病緊密結合，隨證加減，不僅抓住病機根本，而且統籌兼顧各方，收效甚捷。