糖尿病足中醫治療研究進展

莫爵飛 姜山 倪青

糖尿病足(diabetic foot，DF)由Oakley 于1956年首次提出，1972 年Catterall 將其定義為:因神經病變而失去感覺和因缺血失去活力，合并感染的足［1］。糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，嚴重者可導致截肢［2］，給患者帶來巨大痛苦的同時，造成了巨大的經濟和社會負擔。糖尿病足屬中醫“筋疽”、“脫疽”等范疇，是糖尿病日久，五臟氣血陰陽俱損，肌膚失養，血脈瘀滯，日久化熱，灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，肉腐骨枯所致［3］。近年來的臨床實踐表明，中醫藥防治糖尿病足有較大的優勢，筆者整理近年來相關文獻資料，就糖尿病足中醫治療方面的進展做一綜述。

1 內治法

1．1 分型論治

醫家對糖尿病足的辨證分型治療方案意見并不統一。沈遠東［4］根據糖尿病足病程分期及壞疽類型的不同，將本病分為濕熱毒盛、筋腐肉爛證(多見于濕性壞疽)，脾腎陽虛、痰瘀阻絡證(多見于干性壞疽)，以及氣陰兩虛、絡脈瘀阻證(多見于后期);劉大芳［5］將本病分為寒凝血瘀、脈絡瘀阻及正虛邪戀三個大型，而其中脈絡瘀阻型又分為血瘀型、瘀熱型、瘀毒型、濕熱型及熱毒熾盛型，各分型間交叉、重疊成分較多，臨床辨識有一定難度;李曉燕［6］根據臨床體會，側重于抓主證，將本病分為寒濕阻滯型、瘀血內停型、濕熱熾盛型及氣陰兩虛型;而2011 年的中華中醫藥學會糖尿病中醫防治指南對糖尿病足的辨證論治則強調整體辨證與局部辨證相結合，將本病分為濕熱毒蘊、筋爛肉腐，熱毒傷陰、瘀阻脈絡，氣陰兩虛、絡脈瘀阻，肝腎陰虛、瘀阻脈絡，以及脾腎陽虛、痰瘀阻絡五個證型［3］。各醫家對本病的辨證分型雖不盡相同，但對本病本虛標實，虛實夾雜的基本病機卻有著高度的共識，其中正虛不外乎陰陽氣血虧損，邪實不外乎寒、濕、熱、毒、瘀、痰?；谶@樣的認識，可將本病的常見證型歸納如下［3-6］。

1．1．1 瘀血內停型 多見于壞疽前期，肢端早期缺血，出現下肢無力、怕涼、間歇性跛行，皮膚營養障礙，毫毛脫落，趾甲增厚，皮膚瘙癢，干而無汗，雙足皮膚干燥、龜裂、駢胝形成，足部皮色蒼白或發暗有瘀斑，趾端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，腳踩棉絮感或異物感，面色晦暗，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細而澀。治以活血化瘀，益氣通絡為主。藥用:桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、赤芍、雞血藤、白僵蠶、地龍、桑枝、桂枝、生地黃、黃芪、白術等。

1．1．2 寒濕阻滯型 患肢發涼，皮溫降低，遇冷則痛，得熱則舒，趾間及足底部潰爛流膿血，間歇性跛行或劇痛，嚴重者趾端干黑，逐漸擴大，腰酸，畏寒肢涼，肌瘦乏力，舌淡苔白膩，寸口脈沉遲無力或細澀，趺陽脈弱或消失。治以溫陽通絡，散寒除濕為主。藥用:制附子、桂枝、川烏、川牛膝、川斷、川芎、赤芍、當歸、紅花、獨活、桑寄生、山萸肉、枸杞子、懷山藥、茯苓、黃芪等。

1．1．3 濕熱毒盛型 足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動感，切開可溢出大量污穢臭味膿液，周邊呈實性漫腫，病變迅速，嚴重時可累及全足，甚至小腿，或伴高熱，時有神昏，煩渴多飲，舌質紅絳，苔黃膩，寸口脈滑數，趺陽脈可觸及或減弱。治以清熱利濕、解毒化瘀為主。藥用:金銀花、蒲公英、野菊花、連翹、玄參、茵陳、梔子、黃連、虎杖、半邊蓮、當歸、牡丹皮、赤芍、土茯苓、白芍、木瓜等。

1．1．4 熱毒傷陰型 足局部紅、腫、熱、痛，或伴潰爛，神疲乏力，煩躁易怒，口渴喜冷飲，舌質暗紅或紅絳，苔薄黃或灰黑，寸口脈弦數或洪數，趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒，養陰活血。藥用:紫花地丁、金銀花、蒲公英、野菊花、當歸、赤芍、牡丹皮、天葵子、車前子、赤小豆、玄參、生地黃、石斛、太子參、黃芪等。

1．1．5 氣陰兩虛型 足創面腐肉已清，肉芽生長緩慢，久不收口，周圍組織紅腫已消或見瘡口膿汁清稀較多，經久不愈，下肢麻木、疼痛，痛不明顯，足部皮膚感覺遲鈍或消失，干燥脫屑，身體消瘦，四肢乏力，舌淡胖，苔薄白，寸口脈細澀或沉細無力，治法:益氣養陰，化瘀通絡。藥用:黨參、黃芪、麥冬、生地黃、天花粉、當歸、川牛膝、桃仁、紅花、川芎、赤芍、牡丹皮、穿山甲、地龍等。

1．1．6 肝腎陰虛型 病變可見足局部、骨和筋脈，潰口色暗，肉色暗紅，久不收口，腰膝酸軟，雙目干澀，耳鳴耳聾，手足心熱或五心煩熱，肌膚甲錯，口唇色暗，舌瘦苔膩，寸口脈沉弦，趺陽脈弱或消失。治法:滋補肝腎，化瘀通絡。藥用:熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、女貞子、旱蓮草、鹿角霜、白芍、沙參、三七、地龍、穿山甲等。

1．2 分期論治

根據糖尿病足的病程發展規律進行分期論治也是糖尿病足中醫內治的重要方法。有醫家將本病分為急性發作期、好轉緩解期和恢復期三期［7］，另有醫家按將本病按初期、急性期和恢復期分期［8］。兩種意見著眼的治療干預起點以及側重點稍有不同，加以綜合則更為完善。

1．2．1 初期 潰瘍尚未形成，屬瘀血阻絡之證。治宜溫經通絡，活血化瘀。藥用:黃芪、桂枝、當歸、赤芍、姜黃、川牛膝、桃仁、紅花、三七、水蛭、地龍等。

1．2．2 急性發作期 本期患足腫脹，灼熱，皮下可出現積液，有波動感，破潰后流膿臭穢，屬濕熱毒盛之證，治宜清熱解毒，活血利濕。藥用:黃連、黃柏、大黃、生地、赤芍、白花蛇舌草、金銀花、忍冬藤、野菊花、土茯苓等。

1．2．3 緩解期 本期病程遷延，正邪交掙，屬濕熱瘀阻之證，治宜清熱利濕，和營托毒。藥用:黃柏、薏苡仁、苦參、桃仁、水蛭、赤小豆、皂角刺、穿山甲珠等。

1．2．4 恢復期 本期腫脹消退，肉芽生長，創面有結痂愈合之勢，屬正虛邪戀之證，治宜扶正活血，托里生肌。藥用:黨參、生黃芪、白術、生地黃、石斛、黃精、桃仁、紅花、赤芍、葛根、川芎、當歸、地龍等。

1．3 專方專藥

1．3．1 經驗方 有醫家用愈足方(當歸12 g、川芎10 g、赤芍藥10 g、紅花10 g、金銀花30 g、白僵蠶10g、地龍10g、玄參10g、牛膝10 g、甘草10 g)加減治療早、中期糖尿病足48 例，并與應用654－2 注射液治療34 例對照觀察，結果顯示療效明顯優于單純西藥療效，安全可靠，值得臨床推廣［9］。臨床觀察經驗方補氣活血湯(黃芪60 g、赤芍18 g、丹參30 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g、元參12 g、木香6 g、花粉18 g、連翹30 g，水煎服，每日1 劑，早晚分服)治療糖尿病足病患者30 例，療效優于西藥對照組，并指出該方能減少血小板凝聚，降低血液黏稠度，改善血液循環，可有效預防和治療糖尿病足［10］。實驗觀察糖足合劑(生黃芪30 g、生地30 g、蜈蚣10 g、血竭10 g、地鱉蟲10 g、川芎15 g、牛膝15 g，煎煮后加熱濃縮成3 g 生藥/ml)對糖尿病足大鼠肢端壞疽及血清一氧化氮、內皮素水平的影響。結果顯示糖足合劑可明顯改善糖尿病足肢端壞疽情況，明顯降低血清一氧化氮水平，提高內皮素含量［11］。

1．3．2 中成藥 有醫家采用將軍通絡膠囊(膏兒茶、乳香、麻黃、葛根、水蛭、地龍、地風、全蝎等)配合西藥降糖治療糖尿病足150 例，并設50 例654-2注射液和脈絡寧注射液治療對照組，結果顯示，治療組療效明顯優于對照組，提示將軍通絡膠囊治療糖尿病足療效滿意［12］。有研究應用麝香活血膠囊(三七、當歸、血竭、紅花、桃仁、麝香、土鱉蟲、豹骨、黃瓜子、骨碎補、川斷、牛膝、朱砂)治療糖尿病足，總有效率優于基礎治療對照組，顯示麝香活血膠囊對糖尿病足具有良好的治療作用［13］。

2 外治法

2．1 外科清創術

2．1．1 截趾手術 對脫疽而言，自《黃帝內經》以來，歷代中醫外科名家均將清創截趾術作為治療脫疽的基本治療方法［14］。有研究者通過回顧性分析合并缺血的糖尿病足趾壞疽68 例患者手術后不同時間點的瘡面愈合率、瘡面不良進展、重復清瘡、重要臟器并發癥發生率情況，比較了兩種具有代表性的常用截趾手術方式(一期縫合創面的蹠趾關節離斷術與開放創面的經趾骨截趾術)，結果顯示，蹠趾關節離斷術在術后早期實現了部分病例的一期愈合，未能一期愈合的病例均發生了瘡面的不良進展，轉為開放換藥，多需要二次清瘡;經趾骨截趾術早期愈合病例少，但隨時間推延，愈合病例逐漸增多，術后3 個月時總體愈合率與蹠趾關節離斷術相當，故據此提出對合并缺血的糖尿病足足趾壞疽手術方式不應再把瘡面愈合的速度作為評估療效的絕對標準，提倡在盡力確保高齡病患病理逆轉和生理平穩的前提下，促成局部病變的改善［15］。

2．1．2 蠶食清創術 蠶食清創法是指分次逐步清除壞死組織，而不是一次把壞死組織清除干凈的清創方法。有學者指出，不能一味的采用常規的清創療法或蠶食清創療法，必須區分潰瘍壞死的類型，采用靈活的處理方法，才會收到較好的臨床效果。一般而言，常規的一次性徹底清除壞死組織療法在干性壞疽中一般不宜采用，因其可能會導致創面缺血壞死，尤其可能會加重局部感染，而此時蠶食清創法可以起到較好的效果。而對于嚴重感染性濕性壞疽，必要時可以行一次性清創術，以后視情況采用蠶食清創療法［16］。

2．2 外用藥物治療

2．2．1 中藥足浴 有研究探討中藥活血通絡方(當歸、赤芍、川芎、細辛、黃芪、紅花、雞血藤、桑枝、威靈仙、豨簽草、桂枝、透骨草等)足浴療法對早期糖尿病足的療效，試驗組60 例糖尿病足患者用活血通絡方足浴治療;對照組30 例用溫水足浴，結果兩組中醫癥候療效比較，試驗組總有效率為76．67%，明顯高于對照組，兩組密歇根神經病變篩選法評分(MNSI)比較，治療組總有效率為80%，對照組為10%，差異顯著，說明活血通絡方足浴療法在病因治療的基礎上進行對癥治療可明顯緩解癥狀及體征，提高患者生活質量［17］。有研究采用足愈湯(透骨草20 g、威靈仙20 g、伸筋草20 g、桂枝25 g、大黃40 g、當歸20 g、紅花20 g、乳香30 g、沒藥30 g、黃柏20 g、黃連20 g)足浴治療和護理糖尿病足患者30 例，并與單用清創法治療和護理的30 例進行對照觀察，結果顯示中藥足浴組總有效率96．67%，總體療效明顯優于對照組［18］。有研究探討雙黃足浴方(大黃40 g、黃柏20 g、馬勃20 g、枯礬15 g、毛冬青20 g、桂枝20 g)對糖尿病足的臨床療效。將I 級糖尿病足患者106 例隨機分為兩組，觀察組采用雙黃足浴方浴足，對照組則采用溫水浴足，結果顯示，治療組療效明顯高于對照組(P ＜0．05)，且未見明顯不良反應發生，說明雙黃足浴方對治療糖尿病足安全、有效，值得臨床推廣應用［19］。

2．2．2 中藥外敷 有醫家臨床觀察龍珠軟膏(人工麝香、人工牛黃、珍珠、琥珀、硼砂、冰片、爐甘石等)在糖尿病足臨床應用的療效，治療組于清創后加用龍珠軟膏涂抹并包扎，對照組常規消毒換藥。結果顯示，治療組患者糖尿病足潰瘍創面的愈合速度明顯快于對照組，說明龍珠軟膏可促進糖尿病足的潰瘍創面的愈合，減輕創面局部疼痛等癥狀［20］。有研究者用珍石燒傷膏(石膏、爐甘石、南寒水石、花蕊石、海螵蛸、沒藥、乳香、珍珠、珍珠母等)治療糖尿病足潰瘍50 例，并設單純應用碘伏換藥對照組30 例，結果治療組總有效率88%，明顯優于對照組，分析外涂珍石燒傷膏，不僅能改善局部組織供血，促進組織生成，并且能在潰瘍面迅速形成一層藥物薄膜，起到了控制和預防感染的作用［21］。有研究者對糖尿病足患者在綜合治療基礎上外用龜象膏(龜板、象皮粉、白及粉、黃連粉、地龍粉、車前子、升藥、煅石膏、麻油)能使治療有效率提高，增加保肢率，使治療時間明顯縮短、治療費用下降［22］。有研究觀察活血生肌油紗條(紫草、黃芪、當歸、大黃、苦參、白芷、甘草、血余炭、白蠟、麻油)治療糖尿病足潰瘍的療效，清潔創面后用活血生肌油紗條覆蓋觀察療效，結果顯示總有效率95%，采用活血生肌油紗條換藥可提高療效，縮短病程，且無毒副作用［23］。有醫家運用丁桂散(由丁香、肉桂、山柰組成)治療糖尿病足89 例，瘡面常規消毒后，用丁桂散撒于瘡面，外敷黃連膏，結果治愈68 例，顯效12 例，有效8 例，無效8 例，總有效率98．8%，療效滿意［24］。

3 結語

綜上所述，當前中醫藥治療糖尿病足已經取得了一些成果，顯示出了中醫藥治療糖尿病足的優勢，但不可否認的是，目前糖尿病足的中醫治療研究仍存在很多亟待解決的關鍵性問題。如中醫辨證分型、疾病臨床分期等診療規范不統一，臨床療效具體評價標準不一致;臨床研究方法欠科學，缺乏說服力強的臨床觀察數據;探討中醫藥治療糖尿病足的具體作用機制的基礎性研究有待加強等。針對以上問題，應著力推進糖尿病足中醫治療的標準化、規范化進程，加強學科內部學術交流，盡可能在辨證分型、臨床分期及療效評價標準等診療規范問題上達成共識;提高研究方法的科學性，積極開展設計嚴謹的隨機、盲法、對照、多中心、大樣本臨床試驗研究;重視開展用以闡明中醫藥治療糖尿病足具體作用機制的實驗研究和基礎理論研究，為糖尿病足中醫治療方法的推廣提供國際公認的有力依據。另外，糖尿病足是一種涉及多學科的疑難病癥，其中醫藥防治應突出內外治相結合、注重整體調理等優勢特色;同時還應積極借鑒現代醫學在糖尿病足防治中的經驗，如規范的血糖控制、嚴格的無菌操作、系統的健康教育、準確的病理分型等，如此方能提高糖尿病足的臨床治療水平。

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