郭立中教授辨治膝關節積液案1 則

李安娜 陳玉潔

業師郭立中教授，南京中醫藥大學博士生導師、主任中醫師、國醫大師周仲瑛教授學術繼承人。勤于臨床，辨證嚴謹，屢起沉疴，深受病人愛戴。筆者有幸跟師侍診以來，獲益匪淺。今選膝關節積液案一例，與讀者共饗。

1 病案介紹

患者，男，31 歲，2012 年3 月2 日初診。

患者于2008 年初開始出現雙膝關節疼痛、積水腫脹，疼痛以晨起、陰雨天為著。曾在當地醫院作局部封閉治療，至今仍需每月接受抽水治療一次，積液色黃。平素入夜腿怕冷，左手指間關節晨僵，無紅腫熱痛，左足心疼痛，既惡寒又怕熱，夜間盜汗，納可寐安?？诓桓?，飲水多，喜熱飲，嗜飲酒，酒量一斤左右。小便調，大便稀，日行2 ～3 次。精神、情緒可。舌質深紅，苔黃厚膩，脈寸小緊，關滑，尺弱、兼有滑象。

患者發病前無前驅不適癥狀，雖病史長達四年仍僅以雙膝關節疼痛腫脹、積水為主癥。單側指間關節晨僵，但無紅、腫、熱、痛及畸形。亦無皮下結節、午后低熱、納差、消瘦等全身癥狀。抽出積液色黃質清亮。全血細胞分析、尿酸、血液沉降率、風濕免疫等相關實驗室檢查無明顯異常。超聲檢查示:膝關節腔內積液，滑膜略增厚。結合患者年齡、嗜飲酒及負重蹲位工作等情況?？紤]診斷為膝關節滑膜炎，并暫時排除結核、類風濕、風濕等特異性病因可能。將其歸于中醫“痹證”范疇。辨證屬寒濕下注，郁久化熱，氣血不暢。擬定純中醫治療方案，首診主以四妙丸和苓桂術甘湯化裁。

處方:黃柏15 g、蒼術15 g、生薏苡仁30 g、懷牛膝15 g、川萆薢20 g、木防己10 g、油松節20 g、石楠藤20 g、桂枝30 g、茯苓30 g、陳皮15 g、延胡索15 g、天仙藤20 g。21 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

方中四妙丸清熱利濕，苓桂術甘湯化氣行水，二者合用扶正祛邪，清源潔流，共奏除濕、清熱、調暢氣血之效。濕邪較重，暫不用甘草，加陳皮理氣健脾，燥濕化痰，以度痰濕之源。川萆薢、木防己、油松節、石楠藤、延胡索、天仙藤祛風濕，通經脈，兼止痹痛。寒熱并用，寒、濕、熱、痰、瘀諸邪可祛。

二診(2012 年3 月30 日):患者訴服上方7 劑諸癥顯減，本月不需再抽水治療?，F雙膝不腫，疼痛好轉，晨僵減輕，盜汗偶作，入夜腿仍怕冷，大便稀。舌質深紅，苔黃厚膩。脈寸小緊、虛，關滑，尺弱。原方去黃柏、木防己，加路路通10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g。21 劑，每日1 劑，水煎，分2次服。

考慮其嗜飲酒食，已傷及中陽，而黃柏、木防己二藥性味苦寒，易敗傷脾胃，久用不宜。改性平之路路通既能祛風濕，且又舒筋活絡。《靈樞·口問》曰“故邪之所在，皆為不足?！保?］加淫羊藿、杜仲，合四妙丸中之懷牛膝，補肝腎，強筋骨，且淫羊藿散寒通痹，通中寓補，其效可顯。

三診(2012 年5 月18 日):雙膝關節疼痛進一步減輕，手指關節仍稍有晨僵，早餐后頭汗多，大便偏稀，小便正常，納可寐安。舌暗紅，苔黃厚膩，脈寸小緊、關滑，尺弱。3 月2日方去黃柏、木防己、延胡索，加路路通10 g、南五加皮15 g、木瓜20 g、淫羊藿20 g、雞血藤15 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

此診方藥重在加強疏通之力，且漸轉以溫通。續加五加皮，歸肝、腎經，祛風濕痹痛，兼能溫補氣血，標本兼治。木瓜性溫，入肝、脾經，舒筋活絡，化濕和胃?；颊卟〕涕L達四年，遷延不愈，恐邪已入血分，加雞血藤活血補血，舒筋活絡。

四診(2012 年6 月1 日):雙膝疼痛已無，自初診3 月2日至今未行抽水治療，雙腿入夜仍怕冷，指間關節晨僵未完全消失，早餐后頭汗多，大便稀，日行1 ～2 次，小便可，納可寐安。舌暗，稍紅，苔黃膩。郭師察為濕熱漸清，治當轉事溫通。轉以四逆湯和苓桂術甘湯之意加減。方中制附片先煎兩小時，嘗過不麻口后再放入余藥同煎半小時。

處方:制附片先煎2小時60 g、生姜20 g、干姜20 g、炙甘草5 g、蒼術15 g、茯苓15 g、桂枝30 g、木瓜20 g、油松節15 g、刺五加15 g、懷牛膝15 g、獨活15 g、川萆薢15 g、生薏苡仁15 g。28 劑，每日1 劑，分2 次服。

腎為水火之臟，藏先天精氣，其中陰陽為各臟腑陰陽之本。著名醫家鄭欽安［2］言:“凡人一身，全賴一團真火?！比梭w之火有君、相二者之別。此真火乃命門相火也。相火若能密固于本位，則能上助于心，煥發神明，安和臟腑。命火生脾土，君火生胃土。土厚既能伏火又能制水。脾胃陽氣健運，水谷精微運化輸布無阻，濕得以化。

四逆湯為仲景所定回陽救逆之主方，郭師在此病案以四逆作為收功之法，重在改善患者體質，防其復發，以期達到疾病痊愈之效。附子補火助陽，其辛熱之力能散寒濕，干姜之辛溫，以為前驅。繼以甘草之甘，緩扶正氣，補土伏火。在此病案，四逆之意旨在補火生土、厚土伏火、培土制水。清陽實則四肢得以溫養，胃氣足則諸邪易祛。再加苓桂術甘之意化氣行水，木瓜、刺五加、生薏苡仁健脾補中，化濕和胃，又兼顧除痹。集油松節、獨活、川萆薢、懷牛膝之力去腰膝寒濕之痹證。

五診(2012 年7 月27 日):汗出正常，大便成形，雙膝關節無不適，入夜腿仍怕冷，手指關節晨僵偶作，小便調，食納、夜寐均可。舌淡紅，苔淡黃、稍膩。上方制附片增至75 g，干姜、生姜各增至30 g，去獨活，煎法同上，善后，續服。

2 臨證感悟

膝關節滑膜炎為臨床多發性疾病，常表現為疼痛、關節腔積液等。此病容易造成患者暫時或長期部分勞動力喪失，危害較大。目前雖有多種有效的治療方法，但仍有少數患者難以完全控制。針對關節腔積液現代醫學治療一般采取抽液、局部使用激素、加壓包扎等療法。若炎癥未徹底消除，積液會越抽越多，病情易逐漸轉為慢性。雖然后期也可采用手術治療，但對機體局部損傷較大，遠期療效也不太理想。據報道，中藥內服外洗治療膝關節滑膜炎性積液療效明顯優于西藥［3］，中西醫結合治療膝關節創傷性滑膜炎有積液者療效滿意［4］。并具有治療手段多樣、辨證施治個體化等特色。

該患者至郭立中教授鐵心橋門診治療5 月，4 年纏綿不愈之頑疾基本完全控制，目前仍在隨訪中。初診時以膝關節疼痛，積水腫脹為主訴，并有怕熱、夜間盜汗、飲水多、舌紅，苔黃，積液色黃等濕熱之象。進一步詢問后發現患者怕熱的同時惡寒，飲水多，但口卻不干且喜熱飲，入夜腿怕冷，指關節晨僵，卻從未有紅腫熱痛之癥，大便稀，日行2 ～3 次。至此，“濕、熱、寒”象盡顯。寒、熱二者看似對立，實則為統一，因皆為“濕”所致?；颊咂綍r喜飲酒，酒性濕熱。濕為陰邪，陰勝則陽病，脾為運化水濕之臟，故常先困脾，使脾陽不振，出現泄瀉，水濕停聚則有關節積液，苔厚膩，濕邪易阻遏氣機，使經絡阻滯不暢，而致關節晨僵，“不通則痛”發為關節疼痛。陽被濕困，郁則生熱，舌紅、苔黃、積液色黃均為其化熱表現。其病史長達四年，遷延不愈，以致影響氣血津液運行，血滯為瘀，可見舌暗。

近年郭立中教授受火神派啟發，治病更為重視顧護陽氣，十分推崇扶陽大家盧崇漢教授所提出的很多疾病的病因病理，都是機體陽氣的虛損、郁結導致的理念，以及其扶持和溫通陽氣的重要治療原則?？v觀治療全程，由標至本，先通后補，先后主以四妙丸、苓桂術甘湯、四逆湯治之。用藥之藥性首為寒熱并用，后轉以溫藥，扶陽固本，環環相扣，步步為營。脾主四肢，然脾陽又根于腎陽。雖始未用四逆，然四逆之意早已寓于其中。由末至本，又再自本及末，“正氣存內，邪不可干［5］”。

善用大劑量姜、桂、附也是郭立中教授近年來用藥的一大特色。其中，附子被稱為“回陽救逆第一要藥”，同時，其亦為“有毒”中藥的代表之一。觀其在臨床中的應用可謂既常用又畏用。不可否認，附子在臨床的廣泛應用中時有“中毒反應”發生，但在不少文獻及臨床研究顯示附子的劑量及積累用量與不良事件的發生不具有肯定直接的因果關系。附子用量不僅僅局限于藥典所規定的劑量(3 ～15 g)，臨床應用可根據患者病情，醫師經驗靈活運用。其臨床應用相對安全，即使有不良事件發生，多為輕度不良反應，持續時間短，無需特殊處理［6］。郭立中教授亦認為，在辨證準確的前提下可以不受限制，量小反而易延誤病情，坐失良機，可供臨床參考。

［1］ 田代華．靈樞經［M］．北京:人民衛生出版社，2005:72．

［2］ 鄭欽安．醫理真傳［M］．北京:學苑出版社，2007:48．

［3］ 李明光，吳瓊華．膝關節滑膜炎性積液的中醫藥治療［J］．現代中西醫結合雜志，2003，12(16):1753．

［4］ 馮乾．中西醫結合治療膝關節創傷性滑膜炎［J］．中國醫藥導報，2007，4(27)79．

［5］ 劉越．圖解黃帝內經素問［M］．北京:人民衛生出版社，2003:850．

［6］ 田玉靜．附子臨床應用安全性的前瞻性研究［D］．廣州:廣州中醫藥大學，2010:3．