亞急性感染性心內膜炎致腦出血、化膿性脊柱炎1例

高欣光

患者，男，57歲，主因腰部疼痛50 d，反應遲鈍、言語不清、語速減慢10 d，加重2 d入院。病史:患者于3個月前曾在社區門診拔牙病史，拔牙前后未規律服用消炎藥物;既往體健，否認有高血壓、腦梗死、糖尿病、冠心病、風心病及肝炎、結核等病史。入院時查體:體溫 36．5℃，脈搏 74次/min，呼吸18 次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);發育正常，營養較差，慢性病容，精神差，神志清晰，查體合作，反應稍遲鈍。全身皮膚、黏膜無黃染、出血點、瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大;雙側額紋一致，閉目正常，眼裂一致，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏;咽部充血，扁桃腺不大;頸無抵抗;兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音;心界不大，心率74次/min，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，肝、腎區無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，因腰部疼痛，活動受限，腰4、5椎體、骶尾部以及右側椎旁組織壓痛明顯，四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征、克氏征均陰性。入院時輔助檢查:血常規示白細胞10．2×109/L，中性 84．4%;血紅蛋白 106 g/L，血小板 211 ×109/L;入院時腦CT示:左側放射冠區腔隙性腦梗死，腦萎縮。腰椎片未見明顯異常。入院初步診斷為:腦梗死，上呼吸道感染，腰痛原因待查?腰椎結核?腰椎腫瘤?入院后給予擴容、抗血小板聚集，活血化瘀、營養腦細胞及抗感染等治療，3 d后言語恢復正常，伸舌居中。入院時腰椎MRI示:腰椎2～3椎體終板及間盤異常高信號，腰椎2～3椎體終板有侵蝕，左側椎旁有少許異常高信號，骶1椎體平面見類圓形異常信號，椎體邊緣見有骨贅形成，考慮為化膿性炎性改變;肝膽脾B超示:脾臟腫大，脾周少量積液。進一步檢查，紅細胞沉降率62 mm/h，C-反應蛋白24．5 mg/L，明顯高于正常值，加大抗感染力度。入院第4天出現發冷、發熱、全身酸痛不適、乏力、出汗較多等不適，家屬進一步反映在家中也多次出現上述情況，體溫最高為38．6℃，為不規則熱;入院第7天出現心前區沉悶不適，伴有心悸、頭暈、大汗淋漓，精神差，反應遲鈍，心前區出現雜音，為收縮期吹風樣雜音3/6級;急測血糖為6．5 mmol/L，排除低血糖反應;行心電圖檢查示:與來時無明顯變化。進一步行肌紅蛋白、肌鈣蛋白、心肌酶、D-二聚體各項均正常，動態觀察心電圖無明顯變化，排除急性心肌梗死及肺栓塞;繼續給予抗感染等治療。第8天，出現頭痛、煩躁不安，左下腹壁出現局限出血點5個，其他部位未見出血點;心前區可聞及收縮期吹風樣雜音較前增強為4/6級。急查腦CT示:右側額葉、枕葉及左側頂葉多發腦出血;右側顳葉點狀出血灶;左側額葉低密度陰影。心臟超示:左心擴大;二尖瓣瓣葉損害;二尖瓣前葉瓣體增厚，瓣尖心房面略高回聲，考慮為贅生物;二尖瓣中量反流;左心室舒張功能減低，收縮功能正常。停活血化瘀及抗血小板聚集等藥物，給予脫水劑及抗感染治療。連續2次血培養結果:為耐甲氧西林葡萄球菌，凝血酶陰性;考慮為亞急性感染性心內膜炎合并腦出血、腦栓死、亞急性化膿性脊柱炎。加大抗感染力度，給予四代頭孢頭孢吡肟2．0 g，1次/8 h;青霉素560萬U，1次/8 h靜脈滴注;體溫1周后降至正常，嚴格抗感染6周，此后未再出現發熱，腰痛明顯減輕，可以下床活動，腦出血2周后復查腦CT示:出血灶吸收，低密度灶消失;頭暈、頭痛緩解，精神、食欲改善，腰痛減輕，復查紅細胞沉降率及C-反應蛋白均正常;復查心臟彩超:無明顯變化。隨訪6個月，現患者一般情況良好，體重增加，腰痛明顯減輕，生活自理。

討論 感染性心內膜炎是指由病原菌微生物(細菌、真菌、病毒)循血行途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。以草綠色鏈球菌最多見，其次為表皮葡萄球菌。其典型的臨床表現有發熱、雜音改變、栓塞現象、皮膚病損、脾腫大、血培養陽性等。近年來由于抗生素的廣泛應用和病原微生物的變化，臨床表現變得不典型。患者病死率5%～ 10%［1，2］。

本例患者以腰部疼痛為首發癥狀，患者無明確外傷病史，腰部疼痛明顯，不伴有下肢疼痛不適，經臥床休息后無改善。入院時又出現言語不清、反應遲鈍，語速減慢，結合患者無高血壓、糖尿病、入院后血脂各項均低于正常值，患者無形成腦梗死高危因素，且梗塞灶無法解釋上述癥狀。結合患者一般情況差，體重下降10 kg，慢性病容，面色灰暗，考慮此種情況多見于腫瘤、慢性感染、結核等疾病。故入院后，積極行全面檢查:血常規、生化全項、紅細胞沉降率、C-反應蛋白，腫瘤5項，結核菌素試驗，結核桿菌DNA測定，胸片、肝膽脾及雙腎B超、腰椎核磁共振及血培養+藥敏等檢查。排除結核及腫瘤等疾病，結合病史、癥狀、體征、心臟彩超、血培養結果，根據疾病一元化原則，考慮為細菌感染導致菌血癥、毒血癥致化膿性脊柱炎，感染性心內膜炎，二尖瓣贅生物形成;菌血癥進一步損傷血管系統，引起血管炎性病變，出現炎性瘤樣改變，致使血管破裂，出現腦出血、皮膚出現出血點;細菌栓子至腦組織引起腦栓塞，至脾臟引起脾臟栓塞、脾臟周圍感染積液。經積極嚴格抗感染治療及營養支持治療2個月，患者好轉出院。復查心臟彩超無明顯變化，腰椎核磁共振示:腰2～3椎間盤及椎體炎性改變，與前比較，椎旁膿腫縮小。本患者為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)感染，導致多系統損傷，心內膜炎，合并二尖瓣贅生物形成，皮膚損傷出現瘀點，大腦出現多發出血灶及栓塞，脾臟腫大，脾周有積液，化膿性脊柱炎等多系統病變。

通過本例患者提示我們，對于不能解釋發熱、貧血、消瘦、卒中或出現多系統損傷時，詳細問診、認真查體，全面系統考慮;特別是對于多系統損傷患者，隨著疾病發展、變化，要全面思考，及時調整思路。積極查明病因，盡可能做到一元化診斷原則，及早明確診斷，防止誤診及漏診，貽誤病情。另外臨床操作嚴格掌握消毒措施和無菌操作規范，拔牙前、后正規應用抗生素，減少本病發生。

1 Cone LA，Hirschberg J，Lopez C，et al．Infective endocarditis associated with spondylodiscitis and frequent secondary epidural abscess．Surg Neurol，2008，69:121-125．

2 Franz M，Bahrmann P，Berndt A，et al．Surgical therapy of infective endocarditis．General aspects and case report．Med Klin，2008，103:349-355．