PKRP術后并發(fā)癥的臨床分析及處理

劉永勝 王鵬 杜維利

我國前列腺增生癥手術治療目前公認的方法仍然是經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，其療效確切。隨著技術革新，近年來經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(PKRP)逐漸增多［1］，本文回顧性分析了我院于2007年10月至2010年12月期間采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(PKRP)治療良性前列腺增生癥256例，療效明顯，本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺增生患者256例，年齡54～89歲，平均年齡74.3歲;病史1年～12年;本組患者均有前列腺增生癥癥狀，直腸指診及前列腺超聲檢查均顯示前列腺體積增大，超聲測定前列腺重量約48～152 g平均63 g;211例有殘余尿量約50～250ml，平均125ml;45例有尿潴留;最大尿流率4.2～10.8ml/s，平均6.8ml/s;合并膀胱結(jié)石 29 例，合并糖尿病 59例，合并慢支、肺部感染33例，合并高血壓110例。

1.2 治療方法 本組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉19例，其余均采用椎管內(nèi)麻醉。書中患者采用膀胱截石位，應用英國GYRUS雙極等離體電切鏡，電切功率160 W，電凝功率80 W;沖洗液為0.9%氯化鈉溶液;手術方式與TURP(TUVP)相同。本組病例中術后約有80例尿管牽拉2～4 h，利用氣囊壓迫止血，其余均未行尿管牽拉壓迫止血。術后膀胱持續(xù)沖洗1～3 d(平均1.7 d)，術后保留尿管2～4 d;術后2 h～4 d出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例;術后出現(xiàn)暫時性尿失禁2例，予以口服舍尼亭及收縮肛門鍛煉肛門括約肌治療后持續(xù)2個月好轉(zhuǎn)。術后尿道狹窄4例，其中1例為尿道膜部1例，其余3例為尿道外口狹窄，均經(jīng)尿道擴張治療2～5次后治愈。

2 結(jié)果

本組病例中出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例，暫時性尿失禁2例，尿道狹窄4例，射精障礙18例，陽痿3例。除射精障礙及陽痿未行治療，其余并發(fā)癥經(jīng)治療后均治愈。

3 討論

繼發(fā)性出血是經(jīng)尿道前列腺手術的常見并發(fā)癥，常在術后30min～7 d出現(xiàn)，也有2周后出血報道［2］。本組病例出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例，為術后2 d出血，考慮患者術后膀胱痙攣導致膀胱無抑制收縮所致。經(jīng)再次在靜脈麻醉下行經(jīng)尿道等離子電凝止血后，痊愈出院。一般來講PKRP等離子體切割時，使接觸組織產(chǎn)生汽化，也使深層的小動脈、小靜脈、毛細血管迅速閉合，起到止血作用，電凝時使組織產(chǎn)生0.5～1.0 mm的均勻凝固層，止血效果優(yōu)于TURP，術中出血減少，且術后繼發(fā)出血率低。預防術后繼發(fā)性出血，除術中徹底止血外，應預防術后膀胱痙攣，常規(guī)予以酒石酸托特啰定2mg每日2次。

術后出現(xiàn)尿失禁分為真性尿失禁和暫時性尿失禁，手術過程中損傷外括約肌導致真性尿失禁，多為術中出血多，解剖不清損傷外括約肌所致。本組術后出現(xiàn)暫時性尿失禁2例，考慮與前列腺電切過程中組織表面溫度高，周圍組織熱損傷有關;術后前列腺窩感染等有關，導致術后早期的尿路刺激癥狀，如尿急、尿頻，多為急迫性尿失禁，本組予以口服酒石酸托特啰定2mg，2次/d，抗生素輸液治療及前列腺熱療后癥狀緩解。

術后尿道狹窄也是經(jīng)尿道前列腺手術常見的術后并發(fā)癥之一，本組出現(xiàn)尿道狹窄4例，其中3例為尿道外口、1例為前列腺尿道狹窄。術后尿道狹窄多是由于電切鏡外鞘粗、保留尿管粗、保留尿管時間長等導致尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱頸部狹窄、粘連所致。本組尿道狹窄較TURP組發(fā)生率低，考慮與本組前列腺等離子電切過程中，常規(guī)膀胱穿刺造瘺，去掉F27電切鏡外鞘，應用F24內(nèi)鞘進行電切，可減少尿道損傷，減少尿道狹窄的并發(fā)癥有關。本組尿道狹窄4例患者經(jīng)尿道擴張3～5次后痊愈。

本組術后隨訪3～6個月，除術前162例已無性生活外，本組術后出現(xiàn)陽痿3例，發(fā)生勃起功能障礙的原因可能與術中電切4～5點、7～8點時損傷陰莖血管神經(jīng)有關［3］;本組較TURP組發(fā)生率低，原因在于PKRP不同于TURP，PKRP切割的靶組織表面溫度僅40～70℃，凝固焦化組織深度在1 mm以內(nèi)，熱穿透效應較低，切割效率與組織阻抗相關，因此不易造成前列腺包膜及勃起神經(jīng)血管束損傷，故又稱為“冷”切割。

射精功能障礙是前列腺術后的一個常見并發(fā)癥。經(jīng)尿道和開放性前列腺手術后逆向射精發(fā)生率約20%～70%［4］，而微創(chuàng)治療方法(激光或經(jīng)尿道微波熱療)逆向射精發(fā)生率較低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術前射精正常，術后出現(xiàn)射精障礙的18例(7.03%)。有學者研究發(fā)現(xiàn)，前列腺術后逆行射精發(fā)生率為24.5%，究其原因，可能由于手術切除了膀胱頸部腺體而破壞了正常膀胱頸部結(jié)構和尿道內(nèi)擴約肌，術后膀胱頸部功能紊亂使膀胱頸不能正常關閉，導致射精過程中精液向膀胱反流所致［5］。因此，術中應盡量保留膀胱頸的內(nèi)括約肌，以減少逆行性射精發(fā)生。

本組無電切綜合征病例出現(xiàn)，PKRP應用0.9%氯化鈉溶液沖洗，不易引起低鈉血癥，減少對機體電解質(zhì)平衡的干擾，可延長患者耐受手術的時間而不引起TURS。同時該系統(tǒng)具有獨特的防止前列腺包膜穿孔設計，通過對電阻抗的差異識別，當接觸到前列腺包膜時，有明顯遲滯感，在一定程度上保護了外科包膜，增加手術安全性，但加大與組織接觸力度時，仍能切穿包膜，在術中仍須注意避免包膜穿孔。這對伴有糖尿病等高危患者或是大體積的前列腺增生提供了一個較安全的治療方法，使PKRP的適應證較TURP更廣泛。

1 王行環(huán)，王懷鵬，陳浩陽，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切術治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤.中華泌尿外科雜志，2003，24:318-320.

2 何志新，溫天奮，彭曉東.經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)術后大出血的原因和處理.中國臨床醫(yī)學，2004，11:610-611.

3 高新，周相符主編.微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜.第1版.廣州:廣東科技出版社，2007.186.

4 Seekiner I，Yeailli C，Akduman B，et al.Aprospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection Of prostate with standard TURP.Urol Int，2006，76:139-143.

5 De Sio M，Autorino R，Quarto G，el al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial.Urology，2006，67:69-72.