經尺骨鷹嘴截骨入路垂直雙重建鈦板固定治療C型肱骨髁間骨折26例

王愛國 鄧愛民 張 印 邵進寶 朱長喜

(河北省遷安市人民醫院骨科，河北 遷安 064400)

經尺骨鷹嘴截骨入路垂直雙重建鈦板固定治療C型肱骨髁間骨折26例

王愛國 鄧愛民 張 印 邵進寶 朱長喜

(河北省遷安市人民醫院骨科，河北 遷安 064400)

肱骨骨折;骨折固定術

肱骨髁間骨折是肘關節嚴重損傷之一，由于關節破壞，易導致肘關節功能障礙，國際內固定研究協會(AO/ASIF)分型C型［1］肱骨髁間骨折，骨折粉碎，常規的內或外側切口暴露和復位困難，單鋼板或多枚克氏針固定強度不夠，骨折愈合和功能恢復差。2006－01—2011－10，我們采用經尺骨鷹嘴截骨入路，垂直雙重建鈦板固定治療C型肱骨髁間骨折26例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例均為我院骨科住院患者，男18例，女8例;年齡19～71歲，平均38.5歲;受傷至手術時間1～10 d，平均3.6 d;左側11例，右側15例;損傷原因:摔傷10例，車禍傷8例，高處墜落傷5例，機器絞傷3例;閉合性骨折［2］23 例，開放性骨折［2］3 例;C1 型 5 例，C2 型8例，C3型13例;急診手術5例，擇期手術21例。

1.2 診斷標準 依據《中醫病證診斷療效標準》［2］確診。

1.3 治療方法 患者仰臥位，22例采用臂叢神經阻滯麻醉，4例采用全身麻醉，患肢置于胸前位，肘后縱切口18～20 cm，向兩側牽開皮瓣，沿肱三頭肌兩側分離，游離保護尺神經，經尺骨鷹嘴中部截骨，掀起肱三頭肌，顯露骨折端，C1、C2型骨折直視下解剖復位髁間關節面，用雙尖復位鉗臨時固定，用1枚直徑3.5 mm松質骨螺釘從外向內經髁間固定，使髁間骨折變為髁上骨折，再復位髁上骨折端，根據骨折端情況選擇6～8孔重建鈦板2塊，塑形后分別置于髁上后外側和內側，兩鈦板保持呈90°固定。復位尺骨鷹嘴截骨端，選擇5～6孔重建鈦板塑形后，置于尺骨鷹嘴背側，最靠鷹嘴尖部1枚螺釘經關節面深部約2 mm處向冠狀突方向固定，其他釘孔常規固定。對尺神經溝有影響者做尺神經前移。C3型骨折可輔助多枚細而短的克氏針固定髁間碎裂骨折塊，用非拉力螺釘橫行固定髁間，以免造成滑車和肱骨小頭狹窄，有骨缺損者酌情用自體或異體骨置骨，其他步驟同C1、C2型骨折。徹底沖洗創面，放置負壓引流后逐層縫合。術后一般無需石膏外固定，麻醉作用消失后即可手指屈伸功能練習，以促進靜脈回流，24～48 h換藥，拔除引流后即可主、被動肘關節功能練習，鍛煉次數由少到多，逐日增加。老年患者或粉碎嚴重者，鍛煉時應謹慎。術后定期隨訪，判斷骨折愈合情況，指導患者康復。

1.4 療效標準 采用 Mayo評分標準［3］評定肘關節功能。滿分為100分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，＜60分為差。

2 結果

本組26例，隨訪觀察8～20個月，平均14個月，骨折均愈合，愈合時間為3～6個月，平均4.3個月。Mayo評分:優11例，良10例，可3例，差2例，優良率80.77%。

3 討論

3.1 手術前準確判斷骨折類型。由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受傷時因尺骨的滑車軌跡和橈骨頭撞擊髁部及肘部肌肉的牽拉，使關節面的完整性受到破壞，同時關節囊和軟組織廣泛撕裂，導致髁部骨折塊移位和旋轉，正確判斷骨折的分型和移位程度對于治療方案的確定尤為重要。常規的正側位X線對骨折移位和粉碎程度能作出初步判斷，但因其局限性，往往與術中所見有差別，所以判斷骨折的粉碎程度需要行多方位攝片，最理想的CT掃描并三維重建，可以客觀判斷骨折類型，明確骨折的分型和移位程度，正確選擇手術入路和內固定材料。

3.2 合理選擇手術時機。手術時機要根據軟組織的損傷情況確定。開放性骨折如果污染不嚴重，可在徹底清創的基礎上一期內固定。對于軟組織損傷較輕的，最好在24 h內完成手術，如果超過此時間腫脹加重，手術時間則要推遲至5～7 d。黃雷等［4］對傷后24 h內與7 d內手術的優良率進行比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而手術時間超過7 d者，其優良率明顯下降，其原因在于骨折端無血供及碎骨塊部分吸收而影響骨折復位及固定。

3.3 正確選擇手術入路。良好的顯露是良好復位的基礎。使用肱三頭肌舌瓣入路損傷大，顯露遠端和前側較差，且術后不能早期鍛煉，易出現伸肘功能粘連等缺點。經尺骨鷹嘴截骨入路有以下優點:①截骨操作簡便;②對肱三頭肌血運和神經肌支破壞小;③能很好地顯露肱骨遠端結構，可以直視下進行骨折復位與固定;④不造成尺骨鷹嘴的關節內骨折，保持關節面光滑和肱三頭肌的完整性，可以進行早期功能鍛煉，減少術后關節粘連發生，此入路特別適用于C2和C3型肱骨髁間骨折［5］。

3.4 精準骨折復位與堅強骨折固定。肱骨髁間骨折復位程度是肘關節功能恢復的關鍵。首先復位兩髁，由外向內用直徑3.5 mm全螺紋松質骨螺釘固定，防止造成骨折端壓縮，特別是粉碎性骨折者可輔以細克氏針固定，然后復位髁上骨折端。根據近些年來國內外學者對肱骨遠端提出的“雙柱”概念，即肱骨遠端在冠狀面上的三角形穩定結構。根據骨折端的形狀，選擇6～8孔直或弧形重建鈦板2塊，稍加塑形，置于骨折端內外側形成雙板固定，這樣兩板與固定髁間的松質骨螺釘形成三角形固定，穩固可靠。生物力學實驗表明，雙鋼板固定在前后向屈曲、內外向側屈以及扭轉等方面牢固性最佳［6］。鷹嘴截骨端復位后，選擇5～6孔重建鈦板塑形后，置于鷹嘴背側。

3.5 手術注意事項。盡管肱骨髁間骨折采用經尺骨鷹嘴截骨入路，雙重建鈦板固定，取得了滿意療效，但在治療過程中為提高療效，減少并發癥還要注意以下幾個問題。①尺骨鷹嘴截骨時截骨部位最好位于尺骨鷹嘴切跡中點，因為此點損傷關節軟骨最少［7］。且截骨時，用骨刀截斷背側1/2～2/3骨質，關節面側折斷，這樣關節面側骨質無壓縮缺損，復位后關節面對位更好。②復位后先用克氏針臨時固定，重點復位關節面，可以縮短手術時間。復位準確后再進行鋼板固定，如果骨缺損較多，必要時植骨。雙鈦板放置位置應在髁上后外側和內側，兩鈦板保持呈90°垂直固定。③鷹嘴截骨端固定時近鷹嘴尖釘孔用1枚松質骨螺釘經軟骨面下約1～2 mm處經截骨端向冠狀突方向固定，其他釘孔皮質骨螺釘固定，這樣截骨端螺釘與鈦板形成髓內外聯合固定，牢固可靠，便于早期功能鍛煉。尺神經離骨折端及內固定物較近者則將其前移。④適時早期正確的功能鍛煉是手術療效的保證。早期關節活動可發揮肌肉對靜脈血液循環的“靜脈泵”作用，改善肘關節軟組織及骨組織的血液循環，減少因淤血而導致的纖維蛋白沉積，阻礙纖維結締組織形成，預防肘關節僵硬的發生。功能鍛煉的強度應根據骨折的類型及內固定的可靠程度而定，忌操之過急而強力被動活動，否則會增加關節周圍出血和伸肘裝置纖維化及內固定松動骨折移位，不利于關節功能恢復。一般術后3 d內進行習手指和腕關節屈伸，促進靜脈回流，3～5 d開始肘關節屈伸，并逐漸增加活動范圍，主動和被動活動相結合，酌情佩戴活動型肘關節支具和配合使用骨關節術后持續性被動活動(CPM)機練習，可起到穩定關節、減少骨折塊之間不良應力作用，還能對關節內粉碎的骨折塊進行塑形，促進骨折愈合及關節功能恢復。

［1］ 紀君時，姜明軒，李寶和.現代骨傷科學［M］.天津:天津科學技術出版社，2004:91.

［2］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:164－165.

［3］ Morrey BF，An KN，Chao EY，et al.Functional evaluation of the elbow:The elbow and its disorders［M］.2ndeds.Philadlphia，Saunder，1993:86 －89.

［4］ 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2011，21(3):158 －162.

［5］ 張新潮.模板法雙鋼板手術內固定治療C3型肱骨髁間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(24):1668 －1670.

［6］ Korner J，Lill H，Müller LP，et al.The LCP － concept in theoperative treatment of distal humerus fractures－ biological.biomechanical ang surgical aspects［J］.Injury，2003，34(Suppl2):B20－30.

［7］ McKee M，Jupiter J，Toh CL，et al.Reconstruction after malunion and nonunion of intra－articular fracturtures in 13 adults［J］.J Bone Joint Surg Br，1994，76(4):614 －621.

R683.413.05

A

1002－2619(2012)07－1108－03

王愛國(1958—)，男，副主任醫師。從事骨科臨床工作。

2012－06－09)