1例背部巨大神經(jīng)纖維瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理

蘭軍艷

神經(jīng)纖維瘤是周圍神經(jīng)的一種良性腫瘤，由神經(jīng)鞘細(xì)胞及成纖維細(xì)胞兩種主要成分組成［1］。神經(jīng)纖維瘤分為單發(fā)性及多發(fā)性，前者罕見，后者又稱神經(jīng)纖維瘤病，屬于神經(jīng)皮膚綜合征的一種，在出生后即可發(fā)病，一般在小兒時(shí)期出現(xiàn)，青春期后加重，年齡越大，病情越重，病因不明。本病可累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨骼等，約有15%的患者有家族史［2］。神經(jīng)纖維瘤是不易惡變的良性腫瘤，一般可行保守觀察，但如腫瘤過大，妨礙身體活動(dòng)，影響容貌，有明顯壓迫癥狀，或生長(zhǎng)迅速并有劇痛，甚至懷疑惡變者，應(yīng)行手術(shù)切除術(shù)。我科于2010年8月31日收治1例背部巨大神經(jīng)纖維瘤患者，行腫瘤切除術(shù)后，經(jīng)過精心護(hù)理，痊愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，20歲，主訴6年前發(fā)現(xiàn)背部腫物，呈緩慢進(jìn)行性增大，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予服中藥治療，效果不佳，期間于多所醫(yī)院就診，診斷為神經(jīng)纖維瘤，未做特殊處理。現(xiàn)病變逐漸增大并伴局部間歇性疼痛，為求診治來我院。患者消瘦，精神疲憊，面色蒼白，查體:病變位于頸后、背部，上至第4頸椎，下至第4腰椎，最長(zhǎng)約43 cm，兩側(cè)至腋前線，最寬約40 cm，表面無破潰，可見較多毛發(fā)不均勻分布，色澤不均勻，大部分呈咖啡樣外觀，局部呈黑灰色。病變質(zhì)軟，站立位時(shí)下垂明顯，最低點(diǎn)達(dá)骶2～3水平。側(cè)胸部及腹前可見牛奶咖啡斑。經(jīng)過術(shù)前充足的準(zhǔn)備，于2010年9月5日在全麻下行背部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)，自體皮移植術(shù)。術(shù)后給予抗感染、止血、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)治療，上翻身床，勤翻身，以俯臥位為主，防止創(chuàng)面受壓，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)于術(shù)后7 d 打開給予吹烤自然愈合。術(shù)區(qū)給予定期換藥，皮片成活良好，于術(shù)后25 d治愈出院。隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 該患者由于疾病嚴(yán)重影響外觀和功能，心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒，存在寡言少語及自卑的現(xiàn)象。因此，患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者做自我介紹，使其熟悉環(huán)境、消除陌生感，努力創(chuàng)造和患者溝通交流的機(jī)會(huì)，態(tài)度親切熱情。另外，患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)均不足，心理壓力大，即求醫(yī)心切又擔(dān)心術(shù)后留有后遺癥、手術(shù)效果不理想等。通過責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師向其介紹神經(jīng)纖維瘤的疾病特點(diǎn)、治療目的、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和補(bǔ)救措施以及預(yù)期的治療效果，這樣既消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張心理，引起患者對(duì)手術(shù)的重視，增強(qiáng)信心，使其積極配合治療和護(hù)理，更避免患者對(duì)治療效果產(chǎn)生不切實(shí)際的過高預(yù)期。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 由于腫瘤生長(zhǎng)消耗了大量的營(yíng)養(yǎng)，加之患者受情緒的影響，入院時(shí)食欲較差。向患者講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)其疾病的影響，指導(dǎo)其采用少食多餐進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，飯后可在病房走廊上散步，利于消化。術(shù)前2 d給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完善常規(guī)檢查及專科檢查，術(shù)前洗澡，特別注意瘤體位置和供皮區(qū)的衛(wèi)生，注意防止受涼感冒，以免引起手術(shù)感染，同時(shí)預(yù)防術(shù)中、術(shù)后打噴嚏等影響手術(shù)操作的情況發(fā)生。向患者講解全麻術(shù)前10 h禁飲食的重要性及術(shù)晨留置尿管的必要性。了解有無藥物過敏史，術(shù)前1日晚和術(shù)晨分別給予鹽酸頭孢曲松鈉1 g靜脈輸入，預(yù)防感染。

2.1.4 備血 由于神經(jīng)纖維瘤瘤體缺乏被膜及血管、神經(jīng)豐富等特點(diǎn)，極易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血［3］。所以術(shù)前查血型為該患者備血1000 ml，預(yù)防術(shù)后大出血。

2.1.5 準(zhǔn)備翻身床 因患者術(shù)后背部植皮，為防止受壓，影響皮片成活，決定術(shù)后上翻身床，采用彈性良好的海綿，以燒傷無菌棉墊包好綁好翻身床，檢查翻身床處于功能狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 由于瘤體大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、神志、意識(shí)、尿量、面唇顏色、肢端血運(yùn)、敷料滲血情況等。該患者術(shù)后30 min發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)白，血壓90/60 mmHg，脈搏110次/min，給予輸全血450 ml后血壓上升至108/68 mmHg，脈搏降至90次/min，口唇顏色轉(zhuǎn)至紅潤(rùn)。術(shù)后第2 d給予拔除尿管，囑患者多飲水，無尿潴留發(fā)生。

2.2.2 體位護(hù)理 患者直接平臥翻身床回病房，有專人護(hù)理，去枕平臥6 h，禁食水6 h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起誤吸。雙下肢給予稍外展膝下墊軟枕抬高。患者術(shù)后6 h進(jìn)食少量熱水后無不適主訴，醫(yī)護(hù)人員共同給予翻身俯臥40 min，待患者適應(yīng)翻身床后，逐漸延長(zhǎng)俯臥時(shí)間至4～5 h，平臥30～50 min，以俯臥位為主。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h全身麻醉清醒后，由護(hù)士喂食患者少許熱水，觀察患者無嗆咳現(xiàn)象，根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流飲食、普食。因患者手術(shù)創(chuàng)傷大，患者食欲欠佳，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持5 d。

2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)日晚患者主訴供皮區(qū)疼痛，難以入睡，給予肌內(nèi)注射強(qiáng)痛定100 mg，口服安定片5 mg后入睡，次日囑家屬陪其說話，聊一些患者感興趣的話題，以轉(zhuǎn)移其注意力，患者未再主訴疼痛。

2.2.5 使用翻身床的護(hù)理 (1)開始應(yīng)用翻身床時(shí)，向患者解釋使用翻身床的目的、意義和方法，該患者年輕，求醫(yī)心切，經(jīng)解釋后表示配合。(2)翻身前一定要檢查床片、螺帽是否靈活，護(hù)帶是否牢固，各種管道位置是否安全。(3)翻身前將尿袋的尿液放干凈，夾閉尿管，將尿袋置于患者兩腿中間，翻身后將尿袋掛于翻身床的支架上，打開尿管，保持尿管通暢，尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。(4)翻身前根據(jù)患者身材選擇燒傷墊填充翻身床兩層之間的空隙，防止翻身時(shí)發(fā)生植皮皮片移位，翻身后輕輕揭開患者身上的燒傷墊，不要強(qiáng)行扯掉，觀察背部的滲出情況，必要時(shí)給予燈烤。(5)翻身前，先妥善固定輸液管，將輸液管放置到翻身方向的對(duì)側(cè)，避免翻身時(shí)將輸液管拉脫，翻身完畢，檢查針頭有無脫出或阻塞，輸液是否通暢，保持靜脈輸液通暢。

2.2.6 并發(fā)癥的防治和護(hù)理 由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后易發(fā)生壓瘡、便秘、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后向患者講解可能發(fā)生的并發(fā)癥，使用翻身床協(xié)助患者翻身，取平臥與俯臥位交替更換。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和含較多粗纖維的食物，每日順時(shí)針按摩下腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹脹和便秘。鼓勵(lì)患者做深呼吸，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加肺活量，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。飲水量＞2500 ml/d，以起到生理性沖洗膀胱的作用，預(yù)防尿路感染。指導(dǎo)患者術(shù)后第2 d開始足趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。該患者術(shù)后未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 密切觀察植皮區(qū)和取皮區(qū)皮膚，注意有無滲液、腫脹，若有不適及時(shí)來院復(fù)診。由于植皮區(qū)皮膚的各種感覺恢復(fù)需1年左右，因此尤其要注意避免燙傷、凍傷、碰傷，但應(yīng)避免過分地保護(hù)影響植皮區(qū)皮膚感覺的恢復(fù)。定期來院復(fù)診，前半年每月1次，后半年每3個(gè)月1次，以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)［4］。

3 結(jié)論

通過本例后背巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后應(yīng)用翻身床的護(hù)理，體會(huì)到翻身床應(yīng)用于背部植皮術(shù)后，避免了患者主動(dòng)、被動(dòng)翻身時(shí)的痛苦，減少了翻身造成的皮膚損傷等并發(fā)癥，能保持術(shù)區(qū)干燥，間斷受壓，改善局部血液循環(huán)，避免皮片壞死，為切口愈合提供了良好的條件。方便了患者排便，俯臥位時(shí)可自行在床上進(jìn)食或看書，改善了患者的情緒。同時(shí)減輕了護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率及護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 王 玲，梁 皓.眼眶部巨大神經(jīng)纖維瘤病1例［J］.國際眼科雜志，2008，8(3):644.

［2］ 章建林，江 華.神經(jīng)纖維瘤病的研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16(4):240-241.

［3］ 陳惠芳，顧周靖.眼眶神經(jīng)纖維瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(2):44-45.

［4］ 張瑤琴.1例巨大神經(jīng)纖維瘤患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，2:435-436.