慢性腦供血不足的中西醫研究概況

廖嬋嬋

(天津中醫藥大學2006級七年制本碩連讀生，天津 300193)

慢性腦供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI)是指各種原因導致大腦出現慢性的、長期的、廣泛的血液供應減少，引發腦部缺血缺氧而出現一系列腦部功能障礙為臨床表現的疾病，是臨床常見的缺血性腦血管病，多發于中老年人，主要表現為頭暈(昏)、頭痛、失眠、心煩、耳鳴、急躁易怒、記憶力減退、注意力不集中、健忘等，若不加以重視，逐漸發展，極易導致老年性癡呆癥和腦梗死［1］。近年來，CCCI發病率較高，被稱作是威脅中老年人健康的“隱形殺手”，而如何有效的從根本上防治CCCI已經成為世界性問題。中、西醫學界都進行了相關研究，茲綜述如下，以期中西醫互補，取長補短，為優化治療提供文獻資料。

1 病因病理

1.1 西醫病因病理

1.1.1 病因 西醫學認為，CCCI的主要病因是腦大、中動脈的動脈粥樣硬化(可有不同程度的斑塊形成、血管狹窄)、播散性小動脈硬化和微動脈的玻璃樣變。而年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及肥胖等是導致腦動脈硬化的傳統危險因素;高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征及頸椎病是近期提出的重要危險因素，并且顱內、外周血管改變的危險因素有差異，其次是血流動力學改變及血液成分改變(如血液黏稠性的增加)［2］。

1.1.2 病理機制 各種原因的腦循環障礙均可引起CCCI，長期的慢性腦供血不足使腦組織產生慢性缺血，從而產生不同程度的病理損傷，使認知功能下降，嚴重者出現癡呆。CCCI導致的腦組織病理學改變包括皮質萎縮、皮質和海馬神經元變性、白質疏松、膠質細胞增生和毛細血管床的改變等［3］。早在 1995年，Ni等［4］報道，雙側頸總動脈永久性結扎(two-vessels occlusion，2VO)后 1個月，除部分大鼠皮質和紋狀體有一些小梗死灶外，皮質和海馬并無大體結構和光鏡下神經元失活改變;4個月時可見海馬CA1區神經元變性，伴膠質細胞活化;7個月后可觀察到明顯的神經元脫失和廣泛的變性及皮質萎縮。神經元的脫失與細胞凋亡有關，白質的變化包括小膠質和星形細胞增生活化，少突膠質細胞減少和白質疏松等。孫莉等［5］研究發現，2VO 后1 個月時，大鼠額、顳葉等皮質及海馬區以錐體細胞缺血改變為主，皮質下白質可見膠質細胞增生。隨后的2～4個月內逐漸轉變為錐體細胞凝固性壞死、變性、脫失、膠質細胞增生及小血管增生，并且海馬區以CA1區改變最為明顯。大鼠皮質下白質1個月起出現神經纖維疏松、斷裂、脫失，且有隨缺血時間延長而逐漸加重的傾向。張海寧等［6］進一步通過對電鏡下脂褐素和暗神經元改變研究，認為CCCI初期腦損傷是可逆的，電鏡下1個月或更早可能是可逆損傷的轉折點。

1.2 中醫病因病機 CCCI是現代醫學病名，中醫學沒有相應的病名，由于癥狀復雜，目前很難歸之于某一中醫病名范疇之下。而頭暈、頭痛、失眠、健忘是CCCI最常見的癥狀，因此可以將本病歸屬為上述病證范疇［7］。中醫學認為，CCCI的病因與情志失調、飲食不節、勞倦過度及年老內傷虛損、臟腑功能減退等因素有關，最終導致人體陰陽失調，肝腎陰虛，肝陽上亢，腦竅失養［8］。因肝腎之陰漸虧，精血衰耗，水不涵木，木少涵養則肝陽亢盛，體內陰陽平衡失調，氣機升降失職，痰濕內阻，濁氣上逆，病程日久，瘀血阻絡，產生風、火、痰、瘀等病理變化。故其病機分虛實兩端，以氣血虧虛、肝腎陰虛、髓海不足為本，風、火、痰、瘀為標，為本虛標實之證。病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關。郝志漢［9］認為，CCCI多見于老年人，臟腑虛衰，血液內結，脈絡瘀澀，腦失血養，則眩暈。血瘀在CCCI的發生發展及辨證論治中有著不可忽視的作用，是其主要病機。現代醫學認為，高血壓、糖尿病、高脂血癥等導致腦動脈硬化是其主要病因，這與中醫學血瘀的特點相符。張拓等［10］認為，CCCI病位在腦，與腎關系極為密切。腎為先天之本，藏精，主骨，生髓。腦為髓海，腎中精氣充足，生髓旺盛，髓海得養，髓滿則腦充發榮，腦的功能健全，精力充沛，就能充分發揮其“神明之府”的生理功能。若腎中精氣不足，髓海失養，不能充分灌溉神明之府，使神明之府的生理功能低下，而出現髓海空虛，導致早衰、早老的病理變化。病因常有先天稟賦不足，后天失于調養;房勞太甚，施泄無度;用腦過度，勞倦傷神;年老體弱，精微攝入不足。病機為髓減腦消，神機失用。腎虧精損、髓海空虛為本;瘀血阻滯、腦絡不暢為標，屬虛中夾實之證。

2 治療

2.1 西醫治療 西醫首先針對不同的病因治療，主要為血管因素(包括動脈硬化、動脈狹窄等)、危險因素(如高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、糖尿病等)、血流動力學及血液成分改變因素進行防治。

2.1.1 內科藥物治療 CCCI被認為是腦梗死發生前階段的狀態，并可引起不同程度的認知障礙，有必要進行積極的藥物防治。因其病因以動脈硬化為主，主要機制是腦血流減少，治療上主要以改善循環、擴張血管及腦保護為主。在現行治療認知功能損害的藥物中，有些是具有循證醫學證據的，主要包括三大類，膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏)、興奮性氨基酸拮抗劑(如鹽酸美金剛)和鈣離子拮抗劑(如尼莫地平)。有些臨床常用藥物目前尚無充分循證醫學證據的支持，比如麥角堿類、抗氧化劑、雌激素替代療法、非甾體抗炎藥及他汀類藥物等。張為等［11］采用尼莫地平治療CCCI 60例，觀察其對CCCI患者腦血流及認知功能的影響。結果:尼莫地平治療8周后經顱多普勒(TCD)顯示腦血流改善明顯，且認知功能明顯改善。蔣孟偉［12］采用長春西汀治療CCCI 30例。結果:總有效率90%。

2.1.2 其他治療方法 隨著顱內外血管介入手術技術的進步，顱內動脈狹窄引起的CCCI可采用經皮血管內支架成形術(percutaneous transluminal balloon angioplasty stenting，PTAS)，頸動脈狹窄引起的CCCI可采用頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)或 PTAS。王磊等［13］對 47 例大腦中動脈狹窄患者行PTAS治療，并在手術前后行TCD及DSA檢查。結果:41例治療后與術前比較，大腦中動脈(MCA)的峰值流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)及平均流速(Vm)下降，血管搏動彈性指數(Pi)值增高(P＜0.01)。近年來研究表明，電刺激小腦頂核(fastigial nucleus，FN)在腦血流量的調節方面有一定作用。通過粘貼于體表的電極，將仿生物電無創引入小腦FN，模擬實驗性小腦頂核電刺激(fastigial nucleus stimulation，FNS)而研制的小腦電刺激儀已應用于臨床。王磊等［14］采用 FNS治療 CCCI 78例。結果:治療后患者除大腦后動脈(PCA)外，MCA、大腦前動脈(ACA)、椎動脈(VA)及基底動脈(BA)血流速度均明顯改善(P＜0.05)，各頻段腦電波增強(P＜0.05)。表明小腦頂核刺激可顯著提高CCCI患者的腦血流量，改善腦細胞功能。此外，物理治療能改善局部血液循環，放松痙攣肌肉，對緩解癥狀有一定的作用。可應用推拿及運動療法，亦可選用高頻(微波、超短波)、低中頻電療(間動電療、電腦中頻)、超聲波及磁療等。

2.2 中醫藥治療 中醫藥對CCCI的防治有獨特的優勢，近年來有較多的臨床研究。

2.2.1 自擬方治療 陳國成等［15］采用平肝潛陽、活血化瘀法組成平肝健腦湯(藥物組成:天麻15 g，鉤藤25 g，茯苓15 g，菊花15 g，石決明30 g，白芍藥 15 g，牛膝 30 g，全蝎 5 g，羚羊角15 g，川芎20 g)治療 CCCI 70例。結果:4周后頭暈、頭重及失眠癥狀總有效率分別為 92.9%、83.0%、89.2%。此方解決了CCCI患者肝陽上亢及血瘀這2個主要矛盾，使腦竅得養，防止中風的發生，安全有效。張曉明［16］將96例CCCI患者分為2組，治療組48例采用益氣養血、疏風通絡湯(藥物組成:生黃芪30 g，丹參 15 g，川芎 10 g，白芍藥15 g，熟地黃10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，天麻10 g，鉤藤 10 g，燈盞細辛10 g，水蛭5 g，地龍10 g)治療，對照組48例采用尼莫地平片治療。結果:治療組治療后中醫癥狀積分、血流速度及血液流變學指標改善情況均優于對照組治療后(P＜0.05)。

2.2.2 中成藥治療 尚桂蓮［17］將120例CCCI患者分為2組，治療組60例予養血清腦顆粒(天津天士力制藥股份有限公司，國藥準字Z10960082)治療，對照組60例予氟桂利嗪膠囊治療。結果:治療組頭痛、失眠緩解率分別為 63.33%、70.00%，明顯優于對照組的 43.33%、28.33%(P ＜0.05)。說明養血清腦顆粒能有效改善CCCI患者頭痛和失眠癥狀。鄧益東等［18］采用腦心通膠囊(陜西步長制藥有限公司，國藥準字 Z20025001)治療 CCCI 40例，并與西醫常規治療40例對照觀察。結果:治療組總有效(92.50%)明顯優于對照組(77.50%，P ＜0.05)，且世界衛生組織生存質量簡明量表(WHOQOL—BREF)評分及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分均低于對照組(P＜0.05)。提示腦心通膠囊可改善CCCI患者的頭暈、頭重、失眠等癥狀，提高患者生活質量和認知功能，且無明顯不良反應。施進寶等［19］將42例老年CCCI患者隨機分為2組，對照組21例采用常規降壓對癥處理，治療組21例在對照組基礎上加心腦舒通膠囊(吉林敖東洮南藥業股份有限公司，國藥準字Z22021965)。結果:治療組總有效率為91%，明顯高于對照組(76%，P＜0.01);治療組治療后血液流變學指標及腦血管血流動力學改善也優于對照組(P＜0.05)。

2.2.3 中藥注射液治療 近年臨床研究表明，以中醫藥理論為指導，采用現代科學技術和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效成分制成的中藥注射液治療CCCI可有較好的療效。范云虎等［20］在西醫常規對癥治療的基礎上加丹參川芎嗪注射液治療CCCI 40例，并與單純西醫治療40例對照觀察。結果:治療組治療后頭暈、頭痛等臨床癥狀及血液流變學改善均優于對照組(P＜0.05)。劉小英等［21］采用丹紅注射液治療 CCCI 286例。結果:頭暈總有效率92.3%，且治療過程中無明顯不良反應。林甲宜等［22］觀察天眩清注射液對CCCI患者認知功能的影響。將184例CCCI患者隨機分為治療組和對照組各92例，分別予天眩清注射液和低分子右旋糖酐治療。結果:治療組顯效率67.3%，總有效率 96.7%，與對照組(分別為 19.5%、57.6%)比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組;且治療組在腦血流速度改善方面亦優于對照組(P＜0.01)。天眩清注射液是由名貴藥材天麻的有效單體天麻素提取制成的注射液，能增加大腦血流量，促進心肌細胞能量代謝功能，保護神經細胞，具有預防和治療老年性癡呆的潛在功能［23］。馬蕓［24］采用葛根素治療CCCI 150例。結果:治療前后部分動脈的最大血流速度及血流量明顯改善(P ＜0.01)。李興貴［25］觀察銀杏達莫注射液對32例老年CCCI患者腦血流動力學的影響，并與丹參注射液治療32例對照觀察。結果:治療組治療后腦血流動力學指標與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，銀杏達莫注射液改善優于丹參注射液。

2.2.4 針刺治療 劉錦麗［26］采用梅花針隨經叩刺治療CCCI 68例。方法:患者坐位，梅花針及局部皮膚常規消毒后，左手示指按在所選經脈的起始穴上，沿經脈循行移動，右手持梅花針跟隨左手輕輕叩刺，以局部痠麻脹并點點出血為宜。具體順序為:①督脈頭部走行部位，從啞門穴開始用梅花針輕輕叩至神庭穴;②膀胱經頭部走行部位，從眉沖穴開始用梅花針輕輕叩至天柱穴，左右各一;③膽經頭部走行部位，從頭臨泣穴開始用梅花針輕輕叩至風池，左右各一。每條線重復叩刺8～10次，隔日治療1次。結果:總有效率97.1%。梅花針叩刺頭部，使頭皮毛細血管充血、出血，從而改善腦部微循環，達到治療的目的。蔡圣朝等［27］采用針刺結合舒血寧注射液靜脈滴注治療CCCI 62例。針刺方法:取印堂、神庭、百會、四神聰及雙側風池、絕骨、足三里，每日1次，每次留針30 min，連續針刺6 d，間歇1 d。并與單純舒血寧靜脈滴注治療61例對照觀察。結果:治療組總有效率(95.2%)顯著高于對照組(73.8%，P ＜0.05)。

2.3 中西醫結合治療 中醫學治病主張辨證論治，西醫學則重視病理生理變化，西藥治療存在治療靶向單一、用藥安全性差、費用昂貴及部分藥物遠期療效不能明確等不足。而中醫藥具有多靶向、多環節、用藥相對安全及費用相對低廉等優勢。如將二者結合應用，則能取得更好的臨床療效。馬梟今［28］應用通絡供血湯(藥物組成:黃芪、葛根、丹參各20 g，當歸、川芎、赤芍藥、地龍、桃仁、紅花各10 g)聯合氟桂利嗪膠囊治療CCCI 30例，并與單純氟桂利嗪膠囊治療30例對照觀察。結果:2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組。劉茜［29］應用補陽還五湯合尼莫地平片治療 CCCI 50例。結果:總有效率92%，且腦血流均較治療前明顯改善(P＜0.05)。綜上所述，在 CCCI治療上，中、西醫各有所長，兩者聯合可以實現優勢互補，提高療效，預防加重病情和降低毒副作用。中西醫結合治療CCCI是大勢所趨。

3 小結

CCCI由日本醫學家在20世紀90年代提出，認為是老年性癡呆、腦梗死等多種疾病發生、發展過程的一個重要環節，故早期積極的防治具有重要意義。CCCI病因復雜，臨床表現多樣，診斷還不夠完善。實驗及臨床研究發現，中醫藥治療CCCI療效顯著，有廣闊的發展前景，但目前治療方法紛雜繁多，尚未形成科學可行的治療規范，尤其缺乏大樣本、多組別的臨床觀察研究，尚無針對性的藥物防治 CCCI。中藥及其復方制劑具有多途徑、多靶點的作用特點，在防治缺血性腦血管疾病中有一定優勢，但現在開展的相關研究較少。如果能夠在CCCI階段給予一定的干預措施，可能在某種程度上減少腦血管病的發生，其具體作用機制尚需進一步研究。因此，今后需要進一步進行理論創新，加強實驗研究，擴大臨床觀察，開發有效的中藥方劑，以更好地發揮中醫藥治療CCCI的優勢。

(指導老師:劉鴻)

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