側(cè)位內(nèi)括約肌切除術(shù)治療陳舊性肛裂187例臨床觀察

施捷金杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)外科，上海 202150)

肛裂是常見(jiàn)的肛周疾病。Ⅲ、Ⅳ期肛裂以手術(shù)為主。但傳統(tǒng)的后位內(nèi)括約肌切除術(shù)，由于切口大，術(shù)后疼痛劇烈、愈合時(shí)間長(zhǎng)、易出血及術(shù)后手術(shù)瘢痕增大而影響肛門(mén)功能［1］。2010-01—2011-08，我們采用側(cè)位內(nèi)括約肌切除術(shù)治療陳舊性肛裂94例，并與傳統(tǒng)后位內(nèi)括約肌切除術(shù)治療93例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》確診［2］。①病程在6周以上，符合Ⅲ、Ⅳ期肛裂診斷。②血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間檢查正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并痔瘡、肛瘺、肛周膿腫;②伴循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等重要臟器嚴(yán)重疾病者;③嚴(yán)重過(guò)敏、凝血功能障礙、結(jié)核、克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎患者;④直結(jié)腸惡性腫瘤患者。

1.2 一般資料 全部187例均為我院中醫(yī)外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組94例，男39例，女55例;年齡20～59歲，平均(41.19±11.48)歲;病程1.5 ～5.5年，平均(4.18±1.34)年;Ⅲ期肛裂40例，Ⅳ期肛裂54例。對(duì)照組93例，男 32例，女 61例;年齡 18～63歲，平均(40.58 ±9.01)歲;病程 1.0 ～6.4年，平均(4.15 ±1.34)年;Ⅲ期肛裂42例，Ⅳ期肛裂51例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均于手術(shù)前晚19:00予恒康正清(江西恒康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031)沖服。術(shù)中取截石位，碘伏肛周消毒，2%利多卡因肛周菱形注射，待肛門(mén)松弛后肛管消毒。

1.3.1 治療組 ①雙手示指伸入肛管沿截石位3、9點(diǎn)方向背向做擴(kuò)肛，使裂口擴(kuò)大，纖維增生組織斷裂，滲出鮮血。②選擇截石位9點(diǎn)距離肛緣1.5 cm處做長(zhǎng)約1 cm的放射狀切口，右手示指伸入肛管觸及括約肌間溝時(shí)，左手持直血管鉗從切口處延皮下伸入，鈍性分離內(nèi)括約肌至括約肌間溝處，夾持內(nèi)括約肌并拉至切口外切斷，側(cè)切口間斷縫合數(shù)針。③如肛門(mén)裂口處有皮贅或肥大肛乳頭時(shí)予以切除。

1.3.2 對(duì)照組 患者使用后位內(nèi)括約肌切除術(shù)。擴(kuò)肛后自肛裂兩側(cè)切開(kāi)皮層，從截石位6點(diǎn)肛外1.5 cm處至齒線上0.3 cm處，底部寬0.5 cm。用組織鉗提起底邊切口的皮膚，向上分離皮下堅(jiān)硬的櫛膜帶纖維。哨兵痔和肥大肛乳頭一并切除。

2組術(shù)后處理相同，均用頭孢噻吩鈉靜脈滴注72 h預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日流質(zhì)飲食，第2 d起進(jìn)普食，傷口便后用1∶5 000高錳酸鉀稀釋溶液坐浴，傷口每日換藥，術(shù)后3～4 d側(cè)切口縫線拆除。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛、滲液量、便血、水腫及尿潴溜情況;②愈合時(shí)間;③肛門(mén)功能評(píng)價(jià)。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［3］，水腫、便血、滲液量、尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4］。肛門(mén)功能評(píng)級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀、體征消失，傷口及時(shí)愈合;好轉(zhuǎn):癥狀、體征改善，傷口愈合延遲;無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)變化或傷口不愈［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft公司的 Excel軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組 94例，治愈82例(87.23%)，好轉(zhuǎn) 12 例(12.77%)，總有效率 100%;對(duì)照組93例，治愈70 例(75.27%)，好轉(zhuǎn)23 例(24.73%)，總有效率100%。2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組愈合時(shí)間比較 治療組愈合時(shí)間為(10.36±2.21)d，對(duì)照組愈合時(shí)間為(15.74 ±3.19)d，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)癥狀得分情況 見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)，術(shù)后分別記錄24 h、7 d癥狀總得分比較，治療組均低于對(duì)照組(P＜0.05)，隨著時(shí)間的推移至術(shù)后14 d時(shí)2組癥狀總得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 2組術(shù)后6周肛門(mén)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后6周肛門(mén)功能評(píng)分比較分，±s

表2 2組術(shù)后6周肛門(mén)功能評(píng)分比較分，±s

與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組 別 n 感覺(jué) 閉合 控便治療組 94 1.09 ±0.20* 0.95 ±0.18* 1.04 ±0.15*對(duì)照組93 1.53 ±0.23 1.97 ±0.15 1.62 ±0.27

由表2可見(jiàn)，2組術(shù)后6周肛門(mén)功能(感覺(jué)、閉合、控便)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組肛門(mén)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

肛裂是肛周常見(jiàn)疾病，其本質(zhì)是缺血性潰瘍［6］，而發(fā)病的主要原因是內(nèi)括約肌痙攣［7］。陳舊性肛裂仍需要手術(shù)治療。其手術(shù)方法有多種，目前臨床上多以?xún)?nèi)括約肌切斷術(shù)為主［8］，其目的是緩解肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣，改善局部血供，促進(jìn)肛裂創(chuàng)面愈合。

傳統(tǒng)后位內(nèi)括約肌切除術(shù)選擇切斷肛管后位括約肌及周?chē)M織，術(shù)后在改善便時(shí)肛門(mén)疼痛，減少肛裂引起的便血和緩解因肛裂導(dǎo)致的便秘方面取得了很好的效果。但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后創(chuàng)面疼痛等術(shù)后癥狀明顯，給患者恢復(fù)帶來(lái)不小的困擾。而且由于肛管后位血供較差，排便時(shí)又承受了較大的張力等因素不利于傷口愈合［9］。愈合后常因手術(shù)部位留有較大的瘢痕并形成瘢痕溝而影響肛門(mén)閉合功能。

手術(shù)的微創(chuàng)化是外科學(xué)發(fā)展的方向［10］。我們所在肛腸科順應(yīng)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，在治療陳舊性肛裂時(shí)越來(lái)越多地選擇側(cè)位內(nèi)括約肌切除術(shù)。首先本術(shù)式選擇截石位9點(diǎn)處的內(nèi)括約肌進(jìn)行切除，避開(kāi)了母痔血管區(qū)，從而能防止術(shù)后皮下血腫的發(fā)生。在觀察的治療組病例中無(wú)一例發(fā)生皮下血腫，可見(jiàn)該手術(shù)方式的安全性。術(shù)中將肛緣至括約肌間溝部的內(nèi)括約肌一并切除，能防止便時(shí)內(nèi)括約肌痙攣，改善了便時(shí)肛門(mén)疼痛的癥狀。本研究中治療組治愈率87.23%，較對(duì)照組75.27%的治愈率有明顯優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。可見(jiàn)側(cè)位內(nèi)括約切除術(shù)是有效的治療陳舊性肛裂的手術(shù)方式。

術(shù)后疼痛是由糞便、滲液刺激創(chuàng)面及排便時(shí)創(chuàng)面受到擴(kuò)張牽拉引起的。本術(shù)式在皮下切斷內(nèi)括約肌并縫合側(cè)切口，減少手術(shù)損傷范圍，能有效避免了糞便等污物的刺激而減輕術(shù)后疼痛。而較小的手術(shù)創(chuàng)面也減少了滲液和傷口水腫，因此治療組在術(shù)后24 h和術(shù)后7 d的癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

治療組切口選擇在截石位9點(diǎn)，且術(shù)中對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，減小對(duì)傷口的影響。而后位內(nèi)括約肌切除術(shù)的傷口位置在肛門(mén)張力最大的部位，且該處血供較少，故對(duì)照組手術(shù)愈合時(shí)間較治療組明顯延長(zhǎng)。

側(cè)位內(nèi)括約肌切除術(shù)進(jìn)行時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止側(cè)切口感染，若一旦發(fā)現(xiàn)有感染則應(yīng)立即開(kāi)放側(cè)切口并使其引流通暢以免引起更大的感染。做側(cè)切口及切斷內(nèi)括約肌時(shí)應(yīng)充分止血，避免術(shù)后引起皮下血腫。鈍性分離內(nèi)括約肌時(shí)要用左示指在肛管內(nèi)做定位引導(dǎo)，保證能有效的切除內(nèi)括約肌組織，并在切除后擴(kuò)肛能讓病理性櫛膜帶充分?jǐn)嗔选?/p>

總之，側(cè)位內(nèi)括約肌切除術(shù)能安全、有效的治療陳舊性肛裂的同時(shí)，又能縮小創(chuàng)面，減輕術(shù)后傷口疼痛、滲液和出血，縮短傷口愈合時(shí)間，更大限度地保護(hù)肛門(mén)功能，為治療陳舊性肛裂提供了一個(gè)更安全、高效的方法，是微創(chuàng)理念在治療肛裂中的一次實(shí)踐。

［1］王振宜，劉華，孫建華，等.肛裂切除黏膜下移術(shù)治療陳舊性肛裂的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(4):402-409.

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