子宮動脈栓塞術聯合溯源追本湯治療子宮腺肌病體會

邢風琴 余香格

(河北省石家莊長城中西醫結合醫院婦科，河北 石家莊 050035)

子宮腺肌病是婦科常見的良性疾病，在婦科手術切除的子宮標本中檢出率為4% ～60%［1］。病理為正常的子宮內膜腺體和間質向子宮肌層浸潤并刺激肌纖維增生。以痛經、月經增多為主要癥狀。目前傳統的治療方法是全子宮切除，但對年輕或有生育要求的患者顯然不妥。子宮動脈栓塞術的應用為子宮腺肌病的治療提供了一種保守治療的方法，并得到了廣大學者的認可，但有一部分患者在治療后不久出現復發［2］。我們將溯源追本湯隨證加減用于子宮動脈栓塞術后的鞏固治療，體會如下。

1 子宮動脈栓塞術在治療子宮腺肌病中的優勢

1.1 對子宮、卵巢血供的新認識 ①子宮的血供。在關于子宮血供的研究中發現子宮的血管主要來源于一對子宮動脈、一對卵巢動脈、一對陰部內動脈，而且三者之間還有較多的交通支，當然還有其他動脈參加對子宮的血供，在這3對動脈中子宮動脈是主要的供血動脈，在栓塞雙側子宮動脈后進行卵巢動脈和陰部內動脈造影時可以發現子宮從上述動脈中獲得少量血供維持子宮的功能。②卵巢的血供。在子宮動脈上行支和卵巢動脈的造影中發現卵巢血供來源于子宮動脈的卵巢支和卵巢動脈。2條動脈通過2種方式在卵巢內進行交通，一種是血管主干直接交通，然后在交通支上再發出血管網供應卵巢，占43%;一種是通過在卵巢內形成交叉的血管網，占57%。卵巢的血供也分為3種類型：卵巢動脈為主型(40%)、子宮動脈為主型(57%)［1］，還有3%患者卵巢的血供來源于子宮動脈。因此，在全子宮切除和次全子宮切除后卵巢的血供將減少60%，術后時間越長對卵巢的功能影響越大。

1.2 對子宮腺肌病治療的新認識 傳統的子宮腺肌病的治療主要為藥物治療和手術治療。介入治療作為一個新的治療手段成為第3種治療方法，更為重要的是中醫中藥的應用在提高子宮動脈栓塞術后臨床有效率和降低無效率、復發率方面取得了可喜的效果。同時由于介入治療、中藥應用，更新了人們的治療理念，將微創、保留器官、保留功能、減少副作用等觀念引入到子宮腺肌病的治療中。

1.3 對子宮腺肌病的病理實質的認識 子宮腺肌病的病理實質是正常的子宮內膜(一般為基底層內膜)異位于子宮肌層，異位內膜具有正常內膜相似的增殖周期，需要子宮動脈供血。腺肌病病灶增生、水腫、出血是臨床癥狀的病理基礎，它可呈局限性或彌漫性生長，一般為多個病灶同時存在，病變無包膜，手術無法剝離，所以除非行子宮切除術才能徹底消除病灶。但子宮切除的創傷、器官的丟失會對患者生理、心理造成嚴重影響。子宮動脈栓塞能使異位于子宮肌層的內膜病灶由于缺血缺氧而壞死吸收，使痛經癥狀得到緩解，子宮體積及宮腔面積縮小，月經量減少。子宮體積縮小使肌壁間微小通道關閉和通道本身的壞死使正常內膜不能再進入肌層，降低了復發的可能，正常的子宮內膜在栓塞后由于側支循環的建立，可由基底層逐漸移行生長從而恢復功能。

1.4 中藥鞏固治療的重要性和依從性

1.4.1 病因病機 中醫學認為，子宮腺肌病表現為經期或行經前后出現周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，屬痛經范疇;患者又胞中積塊固定堅硬，疼痛拒按，陰道出血，血色黯紅，小腹脹痛，舌紫黯，苔薄黃，脈沉澀，屬中醫學癥瘕范疇［2］。主要病理變化是異位內膜在子宮肌層周期性出血即中醫所稱“離經之血”，因此普遍認為子宮腺肌病病位在下焦，瘀血阻滯是主要病機所在，或寒凝血瘀或氣滯血瘀或熱郁血瘀或腎虛血瘀或肝郁脾虛血瘀，瘀、結、虛貫穿整個疾病的發生發展過程，病程較長，纏綿難愈。

1.4.2 中藥治療機制 活血化瘀中藥可以減少子宮腺肌病患者的血管張力，改善毛細血管功能，調整雌、孕激素比值，抑制異位內膜組織生長和成纖維細胞的增殖，促使膠原的分解和吸收，從而使異位內膜因出血壞死而引起纖維組織增生的結節吸收消散。動物實驗顯示，鱉甲、延胡索等具有良好的鎮痛的作用，赤芍藥可提高機體免疫力、抗菌消炎、鎮痛，又可改善病變局部血液循環;溫補腎陽中藥可改善性腺功能，激發皮質激素釋放，調節內分泌和改善痛經患者的免疫功能［3］。

1.4.3 中藥鞏固治療的重要性 子宮動脈栓塞術作為治療子宮腺肌病的一種新的保守性治療方法，已被證實具有良好的療效。最新研究表明有效率83%，無效率17%，復發率33%［2］。無效和復發的原因既有患者自身疾病的原因如合并子宮內膜異位癥，也有栓塞程度不夠及病灶多重供血的原因，還與患者異位病灶對栓塞后缺血缺氧的敏感性有關。殘存病灶一旦受激素的影響，可繼續增殖導致無效和復發，所以鞏固治療顯得尤為重要。

1.4.4 中藥治療依從性 促性腺激素釋放激素(GnRH)等藥物是目前公認的治療子宮腺肌病的藥物，其通過藥物去勢作用而達到治療目的。但體內低雌激素水平引起的一系列圍絕經期癥狀如潮熱、陰道干燥、骨量丟失等使治療的滿意度下降，部分患者需反向添加治療，且價格昂貴難以為一般大眾所接受，特別是需要長期或反復治療者。我們在子宮動脈栓塞術后第5 d開始口服溯源追本湯(藥物組成：柴胡、木香、延胡索、沒藥、蒲黃、五靈脂、生山楂、黃芪、赤芍藥、茯苓、制鱉甲、桂枝等，經自動煎藥機濃煎，每劑取汁300 mL并分裝2袋，每袋150 mL)，每次1袋，每日2次，連續服藥3個月。方中柴胡、木香調理氣機，疏散氣血;蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索活血化瘀，理氣止痛;赤芍藥行瘀，止痛，涼血，消腫;生山楂活血化瘀，消肉食積滯;桂枝溫通下焦，溫煦胞宮;制鱉甲軟堅散結，通血脈，行經絡，祛瘀血;茯苓健脾利濕，配桂枝亦取軟堅散結之效;黃芪補氣扶正。諸藥合用，理氣化瘀，軟堅調免［4］，促進殘存病灶和對缺血缺氧不敏感病灶的壞死吸收，從而提高臨床有效率，降低無效和復發。中藥治療幾乎未出現潮熱、陰道干燥等低雌激素樣癥狀，對肝腎功能無影響，患者治療滿意度高、依從性好，可長期或反復使用。

2 中藥聯合介入治療可能出現的缺陷

2.1 術前排除惡性病變 由于子宮腺肌病在治療前和治療時未獲得組織病理學診斷，故治療前應排除惡性病變的可能，包括術前診斷性刮宮，必要時穿刺獲得組織病理學檢查結果。

2.2 并發癥及副損傷 介入治療的并發癥及副損傷主要表現為疼痛、輸尿管損傷、膀胱損傷、子宮內膜損傷、卵巢損傷及術中血管損傷等。有些是該技術固有的并發癥如疼痛，可以通過對癥處理的方法解決;有些是通過選擇合適的栓塞劑、設備可以避免或減少;有些可以通過規范的培訓，在技術操作上嚴格把關進行預防。

2.3 重癥患者術后管理 選擇合適的患者、實施規范的手術是保證療效的2個重要步驟，而患者術后的妥善管理也是保證療效、提高患者滿意度的重要措施。子宮腺肌病的介入治療主要以栓塞病灶達到治療效果，有效的栓塞可使病灶缺血缺氧壞死，而子宮缺血缺氧以及壞死病灶又可導致疼痛，及時處理疼痛可提高患者的舒適度，而術后及時應用中藥對于加快壞死組織的萎縮吸收，防止復發十分有效。

子宮腺肌病采用子宮動脈栓塞術輔以中藥治療可以揚其優點，避其缺點，是保守性治療的新方法，有待循證醫學的證據。

［1］謝宗貴，程永德.婦產科介入治療學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2002：150.

［2］段萍，程靜，林明，等.海藻酸鈉微球栓塞子宮動脈治療彌漫型子宮腺肌病的中遠期療效觀察［J］.中華婦產科雜志，2008，43(4)：272-275.

［3］邵麗黎，賈彩鳳.女病診療全書［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2000：9-10.

［4］段素社，邢風琴，張素健，等.自擬溯源追本湯治療子宮腺肌病166例臨床觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(24)：3350-3351.