補脾開郁湯辨治脾虛肝郁型功能性消化不良驗案3則

李曉燕 馮 妮 石 穎

(云南中醫學院第一附屬醫院老年病科，云南 昆明 650021)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是消化內科常見病，近年來發病率呈上升趨勢。流行病學資料顯示，FD占消化不良患者的30% ～50%［1］，占消化?？崎T診的30% ～40%［2］，嚴重影響患者生活質量。FD屬中醫學胃痛、痞滿、嘈雜等范疇。筆者在臨床中采用補脾開郁湯治療脾虛肝郁型FD取得較好療效，體會如下。

1 基本方

補脾開郁湯由補中益氣湯合四逆散加減而來。藥物組成：黨參10 g，黃芪20 g，升麻10 g，陳皮10 g，當歸10 g，柴胡 10 g，白術 10 g，茯苓 15 g，枳實 15 g，白芍藥 15 g，厚樸10 g。該方以補中益氣湯補脾氣之虛，以四逆散疏肝氣之郁，調和肝脾，順降胃氣之逆。方中黨參、白術、茯苓平補脾胃之氣;黃芪為補氣要藥，與黨參相須為用，助脾運化［3］;陳皮、柴胡、枳實調理氣機;升麻升舉清陽，防脾氣下陷;配以白芍藥柔肝斂陰，當歸養血，防辛散之品竭陰，厚樸芳香化濕。全方合用，升中有降，降中有升，使脾氣得升，胃氣得降，肝氣得疏，氣機調和，諸癥得愈。

2 典型病例

例1 李某，男，46歲。2009-03-14初診。胃脘脹痛3余年。反復發作，癥狀不解?？淘\：腹脹，腹痛，伴噯氣，反酸，口干，大便不暢，2～3日一行，納、眠可，小便調，舌質淡紅，苔薄黃少津，脈弦。胃鏡檢查未見明顯異常。診斷：FD。證屬脾胃虛弱，肝郁氣滯。治宜補益脾氣，疏肝和胃。予補脾開郁湯加麥門冬15 g、郁李仁15 g、天花粉15 g、煅瓦楞子20 g、黃芩10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。3劑后胃痛、胃脹明顯減輕，反酸、大便不暢緩解。上方去煅瓦楞子繼服10劑而諸癥痊愈。

按：本例患者平素性急易怒，肝郁化火，肝木乘脾，久則脾氣必虛，肝氣橫逆犯胃，則胃失和降。脾胃為氣機升降之樞，脾胃虛弱則氣機升降不及，受納運化功能減弱，清濁之氣升降無力，故腹脹、腹痛;胃氣不降，濁氣在上，則噯氣、泛酸;腑氣不降則大便不暢?？诟伞⑻Ρ↑S少津、脈弦皆為肝郁化火傷津之象。補脾開郁湯可疏肝和胃健脾，加麥門冬、天花粉以養陰生津，郁李仁通便，黃芩清肝火，煅瓦楞子制酸止痛。

例2 王某，男，84歲。2010-05-31初診。胃脘脹滿6個月余。曾自行服用復方消化酶膠囊、多潘立酮、雙歧三聯活菌等藥物無明顯好轉?？淘\：胃脘脹滿，食后尤甚，納差，便溏，大便每日3～5次，口干不欲飲，睡眠可，小便調，舌質淡，苔薄，脈細弱。診斷：FD。證屬脾虛肝郁，氣滯不行。治宜補益脾氣，升清降濁。予補脾開郁湯去當歸，加姜半夏10 g、白豆蔻10 g、肉豆蔻10 g、藿香10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑，胃脹明顯減輕，食欲有增，大便時溏。上方去肉豆蔻，加雞內金5 g、炒麥芽20 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，諸癥緩解。囑其以補中益氣丸(云南省騰沖制藥廠，國藥準字Z53021041)1丸，每日3次口服，或參苓白術顆粒(云南省騰沖制藥廠，國藥準字Z53020280)10 g，每日3次沖服，交替服用調理6個月。隨訪1年未復發。

按：脾宜升則健，胃宜降則和。肝主疏泄，調暢氣機，有助于脾胃之氣的升降，從而促進脾胃運化功能。本例患者年老體衰，脾胃虛弱，脾虛則清氣不升，胃弱則濁氣不降。脾虛則脾失健運，食谷不化，故見胃脘脹滿，食后尤甚，納差，便溏等癥。補脾開郁湯寓補中益氣湯之意，補脾氣之虛，升舉清陽;寓四逆散之意以疏肝氣，暢達全身氣機?；颊弑沅纾什挥卯敋w，加姜半夏、藿香化濕燥濕，白豆蔻開胃，肉豆蔻溫中補脾澀腸?；颊邚驮\時便溏好轉，故去肉豆蔻，加雞內金、炒麥芽以消食健脾。

例3 劉某，女，42歲。2010-04-12初診。腹脹、腹痛5年余，加重15 d?；颊?年前因母親病逝，憂郁傷心后出現腹脹，腹痛，食欲不振，病情時輕時重，未予重視，近15 d來腹脹加重，遂來診?？淘\：胃脘脹悶，隱痛，呃逆，納差，大便時溏時干，每日1～2次，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦細。診斷：FD。證屬脾胃虛弱，肝氣郁結。治宜益氣健脾，疏肝和胃。予補脾開郁湯加法半夏10 g、黃芩10 g、甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，諸癥緩解。5劑后，胃脹、呃逆好轉，舌苔薄白。上方去黃芩、茯苓，加雞內金5 g、吳茱萸5 g。續服5劑，諸癥悉平。

按：本例患者思慮過度，脾胃受損，心情抑郁，肝氣不疏，又克伐脾土，影響脾之運化，肝氣橫逆犯胃，胃失和降。胃氣不和則胃脘脹悶，隱痛;胃氣上逆則呃逆;脾虛不運則納差，大便時溏時干;脈弦細為肝郁血虛之象;苔黃膩乃肝郁化火之候。補脾開郁湯加法半夏寓二陳湯之意以理氣和胃，加黃芩以清熱瀉火，甘草益氣補中，緩急止痛。

3 體會

3.1 重補脾益氣 FD多因飲食不節、外邪內侵、情志失調等，使脾失健運，胃失和降而發。脾虛是發病的基礎內因?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞紐，脾胃虛弱則氣機升降不及，受納運化功能減弱，水谷精微化生不足，不能充養臟腑經絡、四肢百骸及五官九竅，則百病由生。故治療重在補脾益氣。補脾開郁湯寓補中益氣湯之意以補脾氣之虛，升舉清陽。

3.2 疏肝和胃 《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所不免?！睔鈾C升降，脾胃為樞，而脾胃氣機升降有賴肝氣疏泄條達，肝氣疏泄助脾運化而升發清陽之氣，助胃受納腐熟而下降濁陰之氣。肝主疏泄，土得木而達，肝氣疏泄，則消化吸收功能正常;肝氣郁結，克伐脾土，影響脾的運化，脾胃氣機升降失和。胃主受納，以降為和，以通為用，若胃氣不降反上逆，則見噯氣、嘔吐、反胃等癥，故治胃重在降胃氣。補脾開郁湯寓四逆散之意以疏肝郁，降胃氣而疏肝和胃。

3.3 調暢氣機 氣機不調是FD的共同病機，故治療要調暢氣機，即降胃氣，健脾氣。脾胃在生理上納化相協，升降相因，燥濕相濟，共司水谷受納、運化。脾升胃降是脾胃氣機的主要運動形式。葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！盕D是臟腑功能失調、中焦氣機不暢所致，當先調整，使之歸于平衡，非必以補，方能助其后天。補脾開郁湯方中用黨參、黃芪補氣;白術、茯苓健脾化濕使補而不膩;升麻、柴胡升清氣;枳實、厚樸行氣通降;陳皮理氣而收以通為補之效。諸藥合用，脾氣得升，胃氣得降，則氣機調暢，生理功能得以正常。

3.4 兼顧兼癥，整體調治 氣機升降失調常易形成痰、熱、寒、濕等病理產物。治療時應根據兼癥靈活辨證，隨癥加減。舌苔膩者加法半夏、藿香、薏苡仁;郁而化熱見苔黃、口苦者加黃芩或左金丸;口干、舌質紅者加沙參、麥門冬、天花粉;畏寒怕冷者加附子、干姜;納差者加神曲、麥芽、雞內金;便秘者加火麻仁、郁李仁;燒心、泛酸者加吳茱萸、煅瓦楞子;疼痛明顯者加木香、延胡索;惡心嘔吐者加半夏、竹茹。

綜上所述，FD總屬臟腑功能失調，且發病多與情志內傷有關。李東垣云：“先由喜怒憂思恐為五臟所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節，繼之則元氣乃傷?！逼⒃谥緸樗?，情志因素可以影響臟腑功能，故治療中要考慮情志因素，根據患者的各種異常精神、心理表現，運用藥物調理、飲食調養、心理調整及環境調適等綜合措施進行綜合整體調理，才能使失調的臟腑功能恢復平衡，疾病自然痊愈。

［1］Slanghellini V.Review article：pain versus discomfort is differentiation clinically useful［J］.Aliment Phannacol Ther，2001，15(2)：145-149.

［2］于皆平，王小眾，張介眉.胃部疾病的診斷和治療［M］.北京：人民衛生出版社，2004：284-287.

［3］高學敏.中藥學［M］.2版.北京：中國醫藥科技出版社，2007：428-429.