1例糖尿病乳酸酸中毒并發(fā)急性胰腺炎患者的急救護(hù)理

張改芳

乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的最終產(chǎn)物，當(dāng)血乳酸濃度＞1.8 mmol/L，稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的乳酸酸中毒被稱為糖尿病乳酸酸中毒［1］。急性胰腺炎是胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、血和尿淀粉酶增高，重癥引起腹膜炎、休克等并發(fā)癥［2］。2011年5月26日我科成功搶救1例糖尿病乳酸酸中毒并發(fā)急性胰腺炎患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲。主因進(jìn)食差2 d，伴心慌、出汗、腹痛4 h，于2011年5月26日15∶30入院。病例特點(diǎn):(1)中年男性。(2)既往有高血壓病史15年，Ⅱ型糖尿病史10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。(3)于入院前2 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲差，惡心，未嘔吐，無(wú)腹痛，伴意識(shí)恍惚，由120送入我科。查體:T 36℃，P 50 次/min，R 32 次/min，Bp 280/150 mmHg。神志清楚，皮膚濕冷，面色蒼白，呼吸淺快，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音消失，余查體(－)。心電圖示:心律不齊。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖1.2 mmol/L，Cr 137.7 μmol/L，尿酮體( ±)，尿蛋白(+++)，WBC 21.87×109/L，中性粒細(xì)胞51.3%。血?dú)夥治?pH 6.90，PCO213 mmHg，PO2136 mmHg，BE －34 mmol/L，乳酸24 mmol/L。腹部CT示:脂肪肝，部分腸管擴(kuò)張積氣。初步診斷:乳酸酸中毒;Ⅱ型糖尿病;高血壓病3級(jí);腸功能紊亂;急性腎損傷。住院后給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)CVP、血壓，禁食水，胃腸減壓，碳酸氫鈉靜脈輸注，糾酸、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等綜合治療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀恰? h后查患者尿淀粉酶1324 U/L，B超示胰尾回聲較粗，胰體、尾前方積液(少量)，請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，補(bǔ)充診斷:胰腺炎。給予留置胃管、胃腸減壓。次日給予床旁血液透析治療，以促進(jìn)乳酸排出。經(jīng)積極搶救治療26 d后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 急救的配合護(hù)理 糖尿病患者引起乳酸酸中毒的情況少見(jiàn)，醫(yī)護(hù)應(yīng)及時(shí)了解乳酸酸中毒的搶救措施，有針對(duì)性的做好搶救準(zhǔn)備。此病例病情危重，急予兩條靜脈通路，硝酸甘油降壓和補(bǔ)糖糾正低血糖血癥。做好心電監(jiān)測(cè)，抽取血常規(guī)及動(dòng)脈血做血?dú)夥治鎏峁﹦?dòng)態(tài)病情變化信息，予以低流量持續(xù)吸氧2 L/min，做好氣管插管及機(jī)械通氣準(zhǔn)備。

2.2 做好管道護(hù)理，減少交叉感染

2.2.1 做好胃管的護(hù)理 給予患者禁食和胃腸減壓，定時(shí)檢查胃管是否通暢、引流液顏色及量是否正常并做好記錄;口腔護(hù)理2次/d，保持口腔衛(wèi)生，防止感染的發(fā)生。

2.2.2 做好尿管的護(hù)理 患者二便失禁，給予保留尿管，尿管護(hù)理2次/d，保持會(huì)陰部位的清潔。

2.2.3 做好中心靜脈置管的護(hù)理。患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)CVP動(dòng)態(tài)變化，保持液路通暢，每日液體輸完后及時(shí)用肝素液封管并觀察置管處皮膚有無(wú)紅腫過(guò)敏，置管處有無(wú)滲血，定期消毒更換敷貼，防止繼發(fā)感染的發(fā)生。

2.2.4 做好血液透析的置管護(hù)理 保持管道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管固定牢靠，密切監(jiān)護(hù)防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

2.3 密切觀察病情變化，保護(hù)重要臟器功能

2.3.1 監(jiān)測(cè)心肺功能 密切觀察有無(wú)呼吸困難、氣喘、肺部啰音。觀察心率、心律、心音的變化，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓的改變。患者血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒伴呼吸性堿中毒，呼吸加快，立即給予面罩吸氣，6 h后予以氣管插管、機(jī)械通氣，配合抗酸藥物的應(yīng)用。患者入院后BP 280/150 mmHg，給予硝酸甘油靜脈輸入，硝苯地平10 mg含化，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓改變，2 h后測(cè)BP 170/105 mmHg，既往有高血壓病史，注意有無(wú)嘔吐等現(xiàn)象;觀察心率、心律的改變，及時(shí)觀察血心肌酶改變，防止心力衰竭及心肌損傷。

2.3.2 嚴(yán)密觀察精神和意識(shí)改變 患者既往有糖尿病，本次2 d未進(jìn)食，測(cè)血糖偏低，可致昏迷，注意觀察患者意識(shí)、情緒狀態(tài)。采取如下措施:(1)每2 h測(cè)血糖1次，病情平穩(wěn)后測(cè)餐前、餐后血糖并做好記錄，快速血糖監(jiān)測(cè)近年來(lái)應(yīng)用較廣泛，其檢測(cè)結(jié)果與生化法測(cè)定靜脈血糖相似［3］，結(jié)果準(zhǔn)確快速且減少患者痛苦。(2)做好血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者血液的pH值、乳酸量、血鉀等重要指標(biāo)，明確患者病情變化。(3)每0.5～1 h監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔1次。經(jīng)精心護(hù)理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 腎及胰腺功能的監(jiān)測(cè) 及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者尿量尿色，定時(shí)抽取血標(biāo)本，了解患者生化及各項(xiàng)檢查結(jié)果，明確患者腎及胰腺的功能變化，正確用藥，調(diào)整液體滴速。患者易發(fā)生自溶性胰性損傷，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃腸減壓引出液的性質(zhì)及量，注意有無(wú)腹痛、休克等表現(xiàn)，做好手術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備工作。

2.4 用藥的護(hù)理

2.4.1 堿性藥物的應(yīng)用 當(dāng)pH值＜7.2，實(shí)際HCO3－＜10.05 mmol/L時(shí)，需及時(shí)補(bǔ)充堿劑，常用5%碳酸氫鈉［4］，直到血pH值＞7.2，再停止補(bǔ)堿。補(bǔ)堿不宜過(guò)多過(guò)快，以避免或加重腦水腫，補(bǔ)堿后及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馇闆r，且補(bǔ)堿過(guò)多對(duì)腎臟損害較大應(yīng)及時(shí)觀察尿量尿色。

2.4.2 其他藥物的應(yīng)用 抗菌藥物的合理應(yīng)用保證療效;生長(zhǎng)抑素的適當(dāng)應(yīng)用減少胰液分泌;營(yíng)養(yǎng)藥物的及時(shí)應(yīng)用保證患者的全身營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)提高免疫力;根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的應(yīng)用控制血糖于正常范圍之內(nèi)。

2.5 心理護(hù)理 患者病情危重，入住監(jiān)護(hù)室時(shí)不能互相溝通，患者及家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的心理狀態(tài)。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)介紹治療的主要情況，與家屬配合積極治療護(hù)理，關(guān)心患者的身心狀態(tài)，不斷消除其焦慮心理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

3 小結(jié)

糖尿病乳酸酸中毒臨床不多見(jiàn)，合并胰腺炎的情況少有發(fā)生。通過(guò)對(duì)此病例的成功救治認(rèn)為:乳酸酸中毒的治療要點(diǎn)為糾酸補(bǔ)液，維持血糖于正常范圍以內(nèi)是治療的關(guān)鍵;在治療過(guò)程中，遵循循證護(hù)理，密切觀察患者各項(xiàng)重要指標(biāo)的變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救的根本;患者合并并發(fā)癥時(shí)，要做好綜合護(hù)理，防止病情惡化是搶救的主要環(huán)節(jié)。

［1］ 許曼音主編.糖尿病學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:407.

［2］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:243－247.

［3］ 劉保芬.3種方法測(cè)定血糖結(jié)果的比較［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(3):40 －42.

［4］ 陳閔章主編.中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:3230.