1例雙子宮雙陰道IVF－ET助孕妊娠患者的護理

郭陽春 張 軍 楊曉萍

苗勒管發育異常是一種罕見的疾病，據報道其發病率在所有女性中約為1%，而在有不良妊娠結局的女性中，則約為3%［1］。苗勒管發育異常中，以子宮畸形最為常見，對于子宮畸形的分類，有多種分類方法，大多數臨床醫師使用的分類方法仍是美國生育協會(American Fertility Society，AFS)的分類方式［2］，該分類最先是由Buttram和Gibbons在1979年提出，它將子宮畸形分為7類，其中雙子宮畸形屬于第Ⅲ類，發病率約占苗勒管發育異常患者中的5%［2］。雙子宮畸形是由于在胚胎發育時期左右中腎旁管下段未融合所致，常伴有雙陰道。雙子宮畸形患者一般多無自覺癥狀，常在婦科檢查、人工流產、產前檢查甚至分娩時偶然發現，不影響生育，因此雙子宮畸形患者求助于輔助生育技術較為少見，國內文獻報道亦少。由于輔助生育技術治療的特殊性，再加上自身發育異常，因此在對此類患者進行護理時，我們往往采用專人進行針對性的護理。2010年8月我科收治1例雙子宮雙陰道畸形患者，并為其實施了體外受精－胚胎移植(in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET)助孕治療，在行第二次冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)時成功受孕，獲得宮內單胎妊娠，目前該患者仍在繼續妊娠中，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，25歲，婚后同居3年，性生活正常，未避孕一直未孕。2010年4月因雙側輸卵管積水，原發性不孕癥。在南方醫院第三附屬醫院行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+雙側輸卵管切除術時，明確其雙子宮雙陰道畸形。2010年8月到我中心行IVF－ET助孕治療。患者平素月經規律，5/30 d，量色質均正常，無痛經史。體檢一般情況正常，心肺無異常。婦科檢查:外陰發育正常，雙陰道，子宮前位，正常大小，質地中等，雙附件未見異常。B超檢查示左側子宮大小43 mm×33 mm×29 mm，右側子宮大小49 mm×29 mm×32 mm，子宮內膜厚度左6.5 mm、右8.3 mm，左側卵巢大小24 mm×16 mm，右側卵巢大小29 mm×23 mm，雙側卵巢各見7個竇狀卵泡。基礎性激素水平為 FSH 5.17 mIU/ml，LH 3.87 mIU/ml，E250.40 pg/ml，P 0.186ng/ml，T 0.088 ng/ml。診斷:(1)原發性不孕癥。(2)盆腔粘連松解術+雙側輸卵管切除術后。(3)雙子宮雙陰道。采用黃體期短效長方案降調節，GnRHa0.1 mg降調24 d，于月經第5 d起Gn 150 IU啟動，共用11 d，獲卵12個，正常受精9個，于取卵后第3 d移植2個胚胎，移植入右側子宮，過程順利，冷凍5個胚胎。從取卵當天開始每日肌內注射黃體酮60 mg進行黃體支持，移植后第12 d查血β－HCG為0.154 mIU/ml，未孕。后行兩次自然周期FET，均于月經D10開始B超監測卵泡，均顯示右側卵巢優勢卵泡，排卵當日開始黃體支持:肌內注射黃體酮40 mg/d，同時肌內注射HCG 2000 IU/3 d，排卵后第3 d行胚胎移植。第一次FET生化妊娠;第二次FET于移植后第12 d查血β－HCG為583 mIU/mL，胚胎移植后30 d復診，B超檢查示宮內單胎妊娠，繼續黃體支持至妊娠9周，目前仍在繼續妊娠中。

2 護理

由于輔助生育技術治療的特殊性，再加上自身發育異常，在對此類患者進行護理時，我們往往采用專人進行針對性的護理。我們的護理主要分為兩個階段:(1)IVF－ET助孕前及助孕過程中的護理。(2)妊娠過程中的護理。

2.1 IVF－ET助孕前及助孕過程中的護理

2.1.1 心理護理 研究表明，生殖道畸形患者常存在不同程度的焦慮癥狀［3］，而不孕癥婦女則有更多心理問題，焦慮、抑郁、敏感、處事偏激、負罪感、人際關系孤獨、性關系及婚姻滿意度下降［4］等，該患者同時存在以上兩種疾病其心理負擔更重。因此根據患者的心理特點，我們在IVF－ET助孕前及助孕過程中始終堅持“以人為本”的個體化護理措施，首先跟患者建立良好的護患關系，良好的護患關系是使心理護理取得成效的關鍵。通過親切的問候、安慰，優雅的舉止，設身處地為患者著想，始終做到同情、耐心和體貼患者，與患者建立良好的護患關系，使患者感到安全感和信任感，能對護理人員傾心相談，說出心里話。同時最大限度爭取家人尤其是丈夫的支持，使患者擺脫自卑，增強戰勝疾病的信心。該患者在進行了兩次胚胎移植仍未受孕的情況下，在與我們交談過程中，我們感覺到其心理狀況一度下降，情緒低落，其婚姻、社交關系等各層面均受影響。為此我們與其家屬進行了溝通，獲得家庭支持。

2.1.2 專科護理 做好對患者及家屬的相關知識的宣教，包括:介紹IVF－ET的相關知識和操作程序，告知患者嚴格按照醫囑用藥，做到準時、精確，不可擅自停藥。并及時告知用藥目的、復診時間、目前的治療結果。同時，囑患者增加蛋白、果蔬的攝入，補充微量元素。取卵結束后，及時告知患者獲卵數目、卵子及精子質量等，注意觀察有無腹痛、陰道流血等并發癥的發生;并予黃體酮60 mg/d肌內注射，指導患者休息20～30 min，同時做好移植前的護理指導。移植后囑患者平臥30 min即可起床離院，回家后避免過度疲勞和劇烈運動，除日常生活外多臥床休息，堅持按醫囑進行黃體支持用藥。

2.2 妊娠過程中的護理 由于雙子宮單胎妊娠時產科并發癥的發生率明顯上升(自然流產30%，臀先露43%，胎膜早破53%，早產95%)，因此在其妊娠過程中應加強護理及隨訪［5］。該患者成功受孕后于孕7周及孕9周時兩次出現陰道流出少許咖啡色的分泌物，導致情緒緊張、擔憂，并頻繁通過電話咨詢相關問題，對此，我們向患者詳細講解雙子宮妊娠的孕婦在妊娠早期有可能會發生陰道出血，主要是未孕側子宮內膜脫落引起，亦可能與雙子宮畸形子宮內膜發育或供血不足有關，但黃體支持用藥可使先兆流產發病率降低，以此幫助患者正確認識病情。相反，情緒緊張時，腎上腺皮質會分泌過多的皮質激素，影響內分泌和血液成分，從而影響胎兒生長發育。此外，告知患者應盡量臥床休息，左側臥位，增加胎盤供血、供氧;減少刺激，早孕期禁止同房，以避免誘發宮縮，并督促其定期產檢。

［1］ Marcal L，Nothaft MA，Coelho F，et al.Mullerian duct anomalies:MR imaging［J］.Abdom Imaging，2011，36(6):756 －764.

［2］ Shulman LP.Mullerian anomalies［J］.Clin Obstet Gynecol，2008，51(2):214－222.

［3］ 曹愛香.女性生殖器畸形患者焦慮程度調查［J］.中國心理衛生雜志，2003，17(5):352.

［4］ Oddens BJ，den Tonkelaar I，Nieuwenhuyse H.Psychosocial experiences in women facing fertility problems － a comparative survey［J］.Hum Reprod，1999，14(1):255 －261.

［5］ 李曉玲，肖 波，蘆延峰.雙子宮同時足月妊娠1例報告［J］.現代婦產科進展，2006，15(4):311.