彩超與一期根治術診治老年肛周膿腫的臨床分析

郁成華 劉玉山

肛周膿腫是臨床常見病、多發病，是指肛管直腸周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，絕大部分是由肛腺感染引起的［1］。隨著年齡的增長，人體的機能會發生相應的變化，老年患者所患疾病也會表現出多樣性及復雜性，這樣就要求更加明確的診斷及有效的治療。我院在2007年1月到2010年8月共收治了78例老年肛周膿腫患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共78例，其中男60例，女18例;年齡60～78歲，平均年齡66歲;病程10 d～8個月。單一肛周皮下間隙膿腫20例，多個肛周皮下間隙膿腫11例，直腸黏膜下間隙膿腫4例，單側坐骨直腸窩膿腫15例，雙側坐骨直腸窩膿腫8例，肛門后間隙膿腫13例，直腸后間隙膿腫5例，骨盆直腸間隙膿腫2例。共分為1組，治療組40例為術前行超聲+專科查體，對照組38例為術前只行專科查體，2組一般資料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 病例入選標準 年齡＞60歲，除外結核，腫瘤，Crohn(炎性腸病)，血液病，潰瘍性結腸炎等。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法

1.3.1.1 專科查體診斷:肛周膿腫患者均有肛周紅、腫、熱、痛、有的可觸及波動，潰破后易形成肛瘺，部分患者有畏寒、發熱、乏力、全身關節痛，實驗室檢查部分患者白細胞計數有不同程度的增高，常規肛門指診和肛門鏡檢查，部分探針和美藍染色檢查。

1.3.1.2 專科查體+超聲診斷:肛周膿腫多表現為肛管直腸周圍軟組織內液性暗區，為圓形、裂隙狀或不規則狀液性暗區，邊界模糊不清，后壁回聲稍強［2］。為細長條管狀低回聲帶，腔內多為低回聲，部分病例腔內可見強回聲氣體影，向內追蹤低回聲帶可發現其內口，即粘膜的缺損處，表現為粘膜的連續性中斷或局部膨隆度改變。結合上述專科查體診斷。

1.3.2 手術方法:術前清潔灌腸，行腰麻或鞍麻，麻醉顯效后取截石位，常規消毒、鋪巾，于肛周紅腫區按壓波動最明顯處做一放射狀切口或弧形切口(深部膿腫采用弧形切口)，切口原則為超過膿腔位置，切開后用血管鉗徹底分離膿腔間隔，放出膿液，去除形成的隧道，以利于充分引流，并用刮匙搔刮清理纖維化組織，先用碘溶液沖洗膿腔，后用0.9%氯化鈉溶液+3%雙氧水反復沖洗，治療組患者若彩超能夠找到瘺管及內口者，右手持探針從切口腔探入，左手食指放于探測出內口位置處，待探針穿出后，沿探針剪開內口，修剪纖維化組織;治療組彩超未能夠找到瘺管及內口者以及對照組患者，右手持探針從切口處探入膿腔，左手食指肛內引導尋找內口，發現內口后將探針從肛內引出，沿探針剪開內口組織，修剪纖維化組織，凡士林紗條填塞膿腔，紗布塔形加壓包扎。若內口在肛門直腸環以上，則采用掛線方法處理內口。大膿腫一次性切開掛線加對口引流術。

1.3.3 術后處理:術后常規聯合應用抗生素，每日局部溫水坐浴，每日便后創面換藥處理，換藥時創面消毒，用痔瘡膏紗條引流換藥，紗條盡可能填充膿腔底部，使引流通暢，避免假性愈合。掛線治療的創面除用紫草油紗條引流外，每次換藥時應提拉活動橡皮線以免線端與創面相粘連。

1.4 療效評定標準 根據1994年國家中醫藥管理局頒布《的中華人民共和國中醫藥行業標準》［3］制定。治愈:癥狀及體征均消失，傷口愈合。好轉:癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈:癥狀及體征均無變化。

1.5 肛門功能評價 以芬蘭學者 Hihunen的標準進行評價［4］。正常:肛門對大便、腸液、氣體的控制均正常;肛門不完全失禁:肛門對腸液、稀便不能控制，或污染內褲;肛門完全失禁:肛門對成形大便不能控制。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專科查體與專科查體+超聲兩種診斷方式對肛周膿腫及內口位置診斷率比較 對照組診斷肛周膿腫32例，診斷率為84.21%，治療組診斷肛周膿腫35例，肛周膿腫診斷率為87.50%，兩種診斷比較無統計學意義(P﹥0.05);對照組探及內口位置20例，診斷率為52.33%，治療組探及內口位置33例，內口位置診斷率為82.50%，2種診斷比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 治愈率比較 所有患者均通過電話或者門診進行隨訪，隨訪時間為1～2年，78肛門直腸周圍各間隙膿腫患者，治療組38例患者一次性治愈，治愈率為95.00%，形成肛瘺1例，復發1例;對照組36例患者一次性治愈，治愈率為94.73%，形成肛瘺1例，復發1例，2組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3 預后 依據Hihunen的標準對肛門功能進行評價，所有患者肛門功能均正常，無肛門畸形及肛門不適。

3 討論

現在“肛腺感染學說”作為肛周膿腫的病因已為學術界所公認。肛周膿腫被認為是由于肛腺的非特異性感染所致，肛腺感染后通過內括約肌蔓延，向肛管直腸周圍間隙擴散形成相應間隙的膿腫。同時該病的發生還與性別、局部損傷或機體免疫力下降等因素密切相關。發病以20～40歲青壯年居多，男性明顯多于女性［5］。肛周膿腫一經形成很難自愈，一般抗菌治療效果差，因此需及時手術治療，否則膿腫表面自行破潰形成肛瘺，可能會導致炎癥擴散。老年性肛周膿腫又有其自己的特點:(1)發病時間長 老年患者身體對炎癥反應敏感性相對較差，痛覺敏感性低，只有到完全形成膿腫或者出現全身性反應才會就醫，本組患者中發病時間最長達8個月。(2)老年患者常合并其他疾病，比如糖尿病等全身性疾病，這就會使其一旦發病，就會表現出多樣性，膿腫可能會在多個部位形成。(3)部分老年患者由于身患腦血管疾病，需要家人的照顧，如果不經心，那么就會使疾病拖延進而使疾病變得復雜化。

由于老年患者膿腫的復雜性，僅憑專科查體有有些欠缺。術前超聲檢查可以確定膿腫的部位，大小，范圍，有無間隔及距肛周皮膚的深度，指導臨床及早手術清除膿腔防止感染擴散及出現瘺管［6］，本研究發現治療組肛周膿腫內口診斷率為82.50%，而對照組診斷率僅為52.33%，兩者比較具有統計學意義(P＜0.05)，顯示出了術前彩超檢查的優勢，尤其是對多發膿腫，深部膿腫，高位膿腫的診斷有更明顯的優勢;特別對3點及9點位膿腫可以避免因多次探查所造成的假內口;另外，老年患者直腸腫瘤發病率高，單純查體診斷可能會造成疾病的漏診。因此，對于老年患者術前的超聲檢查顯得尤為重要。

以往的肛周膿腫多采用一期切開引流，術后膿腫復發或后遺肛瘺者超過14%，故多數患者需再次手術治療［7］。即增加患者痛苦又加重患者經濟負擔。Serour等［8，9］經過長期的臨床發現，2歲以上的患有膿腫的兒童，加抗生素治療，效果明顯優于單純切開引流加抗生素治療，大大降低了肛瘺的發生率。本研究78例患者一次性治愈，治愈率為95%，2例患者形成肛瘺，2例患者復發。做好一期根治術需要著重以下幾點:(1)術前需要明確膿腫的位置。(2)能否準確找到(內口)是一期根治術治療肛周膿腫成功與否的關鍵［10］，所謂內口即肛周膿腫的原發感染病灶，位于齒狀線上的肛隱窩則是肛門直腸感染的發源地［11］。本組患者術前應用超聲查找內口位置，診斷率為82.50%，對內口的準確定位起到很好的作用，其他的方法還有若患者肛內有膿液排出，則證明內口已破潰，可通過瘺刀探查確定，即為原發內口;若內口未，不能探通，應以左手食指在肛內做指引，尋找瘺刀探針與指間的最高點之最薄弱處。此處多為原發內口;若探查確無明顯內口，則左手食指探入膿腔最頂端探針沿食指尖前方最薄處黏膜下穿出;在尋找內口時動作要穩準輕柔，掛線要與內口在同一方向或超過已潰的原發內口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目亂探，以免造成假道，導致手術失敗。(3)徹底清除內口原發病灶:術中必須用刮匙反復搔刮內口附近壞死組織，徹底清除原發病灶，預防肛瘺或復發［12］。對于高位膿腫我們采用切開掛線法，該術式特點是以線代刀，慢性勒割作用，不損傷肛門括約肌的功能，減輕肛門功能障礙，術后疼痛減輕。起到了牢固而持久的對口引流過程，不怕感染，也不會使炎癥擴散。具有切割、引流、標記及異物刺激4種作用［13］。(4)換藥:肛周膿腫術后換藥非常重要［14］，尤其是高位、范圍較大的膿腫切口，換藥可以保證切口清潔，引流通暢，防止內口區域粘連，避免橋形愈合，并可及時處理胬肉使切口正常愈合。

綜上所述，術前常規超聲檢查有助于老年患者肛周疾病的鑒別診斷以及膿腫的定位，一次性根治術治療肛周膿腫是安全可行的，它能有效避免二次手術，縮短療程，降低術后膿腫復發和肛瘺的發生，減輕病人的痛苦及治療費用。

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3 國家中醫藥管理局主編.中華人民共和國中醫藥行業標準.南京:南京大學出版社，1994.132.

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5 趙自星主編.實用肛瘺學.第1版.成都:四川科學技術出版社，2003.35.

6 潘農，張竹君，周樂平，等.超聲診斷肛門直腸周圍膿腫.中華超聲影像學雜志，2003，12:423-425.

7 張樹平，曾紅文，郝素貞，等.探討肛周膿腫的術式選擇.中國現代醫生，2008，46:19-23.

8 Serour F，Gorenstein A.Characteristics of perianal abscess and fistula-inano in healthy children.World J Surg，2006，30:467-472.

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13 李春雨，張有生主編.實用肛門手術學.第1版.沈陽:遼寧科學技術出版社，2005.214.

14 陳常華.一次性根治術治療肛周膿腫57例療效觀察.中國現代藥物應用，2008，2:81-82.