大劑量使用胺碘酮后的病情觀察和護理體會

廖銘燕

胺碘酮是一種臨床上治療心律失常的藥物，特別是對終止和阻斷各類室上性、室性心律失常的效果更佳，是治療心肌梗死和心力衰竭患者快速心律失常的首選藥物［1］。胺碘酮的治療效果在最初的幾分鐘內即可出現，然后逐漸減弱;24 h總量一般不超過1200 mg，最大量2200 mg［2］。我科2010年1月～2011年9月共成功救治7例大劑量使用胺碘酮的患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者7例，男3例，女4例。年齡32～79歲，平均年齡45歲。其中1例為直腸癌根治術后患者，3例為心內科接受介入治療患者，3例為心臟瓣膜術后患者。7例患者共同的心電圖表現:(1)竇性心律。(2)預激綜合征(B型)。心臟彩超:左、右心室舒張功能存在不同程度的減低。

1.2 治療方法 7例患者均在轉入重癥科前出現過室上性心動過速，使用胺碘酮處理，并予胺碘酮維持劑量泵入。由于個體上的差異，病情的惡化，心律失常反復發作，致使臨床上不同程度的超劑量使用了胺碘酮。24 h內使用最小劑量2500 mg，最大劑量6000 mg。4例患者出現心跳停搏，3例患者出現竇性心動過緩32～40次/min。5例接受機械通氣。

1.3 結果 停止使用胺碘酮后，并采取擴容、升壓、護肝、機械通氣等措施，7例患者病情穩定，心律失常得到控制，平穩后成功轉入普通病房接受進一步的治療，平均監護周期為3～11 d，機械通氣3～9 d。

2 病情觀察

2.1 心電圖的觀察 胺碘酮是苯并呋喃的衍生物，能夠抑制竇房結和房室結交界區自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時間和有效不應期，延長旁路順向、逆向有效不應期［3］，故在用藥過程中容易出現竇性心動過緩，占88%，同時ECG出現Q2Tc延長;Q2Tc 420～440 ms時，即快速減量或停藥，竇性心動過緩得以恢復。本組患者3例出現明顯的竇性心動過緩，心率下降至32～40次/min;4例心跳停搏。在轉入重癥監護室后即予密切心電監護，0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h 均描記標準十二導聯的ECG，發現停藥后2 h Q2Tc＞480 ms，12 h Q2Tc 380 ms，24 h Q2Tc 240 ms，48 h逐漸轉復為竇性心率70～88次/min。

2.2 生命體征的觀察 在心臟停搏后患者往往會處于循環休克狀態，腦供血不足及缺氧，導致神志方面的改變。護理上要注意觀察患者的精神狀態、一般情況及生命體征。發現本組患者存在不同程度的精神障礙，輕者表情淡漠、懶言，全身乏力;重者處于昏睡狀態。經過24～72 h的抗休克治療，精神障礙逐漸恢復正常。

2.3 胺碘酮不良反應的觀察 胺碘酮半衰期很長(最長可達110 d)，在脂肪組織和血液灌注量大的器官(如肺、骨髓、腎上腺、肝、胰腺、心、脾臟、腎)蓄積，并可能產生嚴重的不良反應。靜脈輸注胺碘酮主要副作用文獻報道為低血壓和心動過緩、靜脈炎、肺毒性、肝功能損害。

2.3.1 靜脈炎 鹽酸胺碘酮對血管的刺激性較強，pH值為2.5～4.0，外周靜脈持續泵入胺碘酮時靜脈炎的發生率高達88.2%［4］，處理不當可造成局部壞死。胺碘酮外滲的原因是藥物毒性造成血管壁的通透性改變，并刺激血管局部組織發生應激性反應所致［5］。因此選擇中心靜脈給藥［6］，盡可能減少藥物與血管的接觸時間從而減輕藥物對血管內膜細胞的損傷是護理的關鍵。本組患者有2例使用外周淺靜脈推注藥液，手背及前臂靜脈網發生靜脈炎，采取了相應的護理措施:將紅腫部位用碘伏消毒，范圍超過紅腫部位2～3 cm，再用生理鹽水脫碘后待干，將安普貼(10 cm×10 cm)沿靜脈走向(包括穿刺點)給予外敷，數小時后疼痛減輕，1 d后疼痛消失，3 d后腫脹消退，貼敷1次治愈。安普貼使用方便，價格合理，安全和效果顯著，無任何不良反應，患者易于接受，所以在臨床上有著優越的趨勢。

2.3.2 肺毒性 陶海龍等［7］認為胺碘酮的肺毒性很可能是藥物直接毒性作用以及炎癥反應、過敏反應等多種因素共同作用的結果。胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，多數患者起病隱匿，伴有干咳、呼吸困難、體重下降等，偶有發熱。由于目前尚缺乏一種特異性的方法來診斷胺碘酮所致肺毒性，所以臨床病情觀察上要密切注意患者的呼吸情況、血氧飽和度、血氣分析結果，定期監測。本組患者有5例轉入重癥科后即予以機械通氣，由于基礎病的復雜性，3～9 d后成功脫機并拔除氣管插管，未再出現明顯的缺氧征。

2.3.3 低血壓 低血壓是最常見的不良反應，低血壓往往與靜脈推注速度過快有關。主要因其擴血管作用所致。此外該藥的助溶劑Tween 80亦可使體循環阻力輕度下降。減慢推注速度，適當擴容，必要時應用血管活性藥物，可控制低血壓。本組患者中3例需要多巴胺維持血壓，4例在補充膠體液后，沒有明顯的血壓下降趨勢，血壓維持120～132/67～73 mmHg。

2.3.4 肝損害 機制是胺碘酮為含2個碘原子的脂溶性苯并呋喃衍生物，其有機碘含量可高達37%，其中10%可解離成游離碘，是人體正常水平的50倍。胺碘酮可以在肝臟及脂肪組織中聚集，碘衍生物分別和間接膽紅素的載體Y和Z蛋白結合，干擾肝細胞對間接膽紅素的正常代謝，出現高膽紅素血癥，誘發黃疸［8］。胺碘酮所致的肝毒性表現有惡心、納差、一過性肝酶升高、黃疸、便秘等。本組患者3例有口服藥物史，4例雖沒有口服藥物史但是靜脈使用劑量24 h內已超過了極量，肝損害在所難免。遵醫囑每天抽取所需血量送驗，觀察肝功能的指標;仔細觀察瞳孔、角膜、皮膚有無黃染及黃染的深度，胸腹腔引流液、尿液、胃液有無黃染，必要時留取標本送驗。及時、準確使用保肝退黃治療，避免病情惡化引起嚴重的膽汁淤積、肝硬化，甚至肝衰竭。

3 護理

3.1 一般護理 在監護期間，提供舒適的環境，避免過多吵雜的聲光刺激，保證充足的睡眠。做好基礎護理，每天床上擦浴1～2次、口腔護理4～6次、會陰護理3～4次，保持床單位的整潔、舒適。定期翻身、拍背，避免壓瘡的發生;定期更換切口敷料;妥善固定引流管，保持引流通暢，準確記錄引流液的性質、顏色和量。機械通氣過度期間做好氣道的護理，必要時吸痰，避免定時、機械式的吸痰，因為吸痰是一個氧債的過程，在原有竇性心動過緩的基礎上，缺氧會進一步激化心律失常。

3.2 心理護理 做好患者的心理護理至關重要。當發生竇性心動過緩或心動過速時，護士要守護在患者身邊，給予心理安慰，輕聲呼喚其名字，告知其不要擔心、害怕，醫師和護士就守護在你的身旁，與你一起共度難關;好好配合治療、護理，樹立起戰勝疾病的信心。通過嫻熟的護理操作技術，細心的護理，恰當的溝通，讓患者在一個良好的氛圍接受治療。

4 體會

胺碘酮是目前唯一無負性肌力作用的廣譜抗心律失常藥，大多數患者對其耐受性良好，但也存在著個體差異。在臨床上使用本藥時，要嚴格掌握適應證，嚴格掌握使用劑量。本組患者大劑量使用胺碘酮之后，經過嚴密的觀察，及時發現了心律失常的變化，并作出相應的處理，避免了不良事件的發生。

［1］ 付春華，趙 雁，于 瑩，等.靜脈輸入硫酸鎂預防諾維苯所致靜脈炎的研究［J］.中華護理雜志，2002，37(11):816 －817.

［2］ 耿洪業，王少華主編.實用治療藥物學［M］.第3版，北京:人民衛生出版社，2005:734－736.

［3］ 陳 新主編.臨床心律失常學電生理和治療(上冊)［M］.北京:人民衛生出版社，2000:549－550.

［4］ 李 瑋，張 俊，喬燕舞，等.高濃度胺碘酮靜脈泵入與靜脈炎關系的臨床研究［J］.心血管康復醫學雜志，2004，13(6):594－595.

［5］ 寧 麗.微量泵持續靜脈注射可達龍致血栓性淺靜脈炎病人的護理［J］.護理研究，2007，21(9A):2344.

［6］ 趙梅霜.胺碘酮治療心律失常的觀察與護理［J］.護理研究，2005，19(7B):1242 －1243.

［7］ 陶海龍，馬長生.胺碘酮的肺毒性及其防治［J］.藥物不良反應雜志，2008，10(1):22 －28.

［8］ 邵惠霞.靜脈注射胺碘酮引起肝損害2例［J］.臨床薈萃，2009，24(21):1913.