骨髓腔輸液在我國的臨床應(yīng)用進(jìn)展

羅紅艷 張春琴

臨床工作中，尤其是搶救急危重癥患者時(shí)，輸液與給藥通道往往被稱為“生命線”。最多見的“生命線”是通過靜脈輸液通路建立的，常采用的有淺靜脈和深靜脈兩組。骨髓腔輸液［1］(IO)是一項(xiàng)早年就曾出現(xiàn)但后來被長期“冷藏”，近年來被重新采用并在臨床應(yīng)用中獲得發(fā)展的輸液技術(shù)。美國心臟協(xié)會、歐洲復(fù)蘇委員會、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會在2000年復(fù)蘇指南中提出:在急診過程中，建立靜脈通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用骨髓腔內(nèi)血管通路。成人心臟驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路。骨髓腔內(nèi)血管通路是一個(gè)安全、有效的血管通路，與中心靜脈插管達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間相同，而且并發(fā)癥少。2003年以來，我國關(guān)于骨髓腔輸液的報(bào)道逐漸增多。

1 骨髓腔輸液的理論依據(jù)

骨髓腔由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可迅速、有效地進(jìn)入血液循環(huán)［2］。骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)所包圍，不像血管腔那樣會因?yàn)檠萘坎蛔愣荨?shí)驗(yàn)證明，外周靜脈塌陷時(shí)，骨內(nèi)靜脈通道依然保持開放，且有較大通透性，此為骨髓內(nèi)輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)［3，4］。加之經(jīng)此途徑輸注藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用，目前尚無骨髓腔內(nèi)用藥禁忌的報(bào)道，從而為臨床急救用藥提供了一條有效的替代途徑［5］。

2 骨髓腔輸液在我國的臨床應(yīng)用與進(jìn)展

我國普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材《急診醫(yī)學(xué)》［6］中指出:經(jīng)骨髓腔給藥是復(fù)蘇藥物的給藥途徑之一。全國高等教育自學(xué)考試指定教材《急救護(hù)理學(xué)》(護(hù)理學(xué)專業(yè)獨(dú)立本科段)［7］中指出:所有可通過靜脈途徑給藥的復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔途徑使用，并適用于所有年齡段的人群進(jìn)行復(fù)蘇、給藥和獲取實(shí)驗(yàn)室檢查的血標(biāo)本。

2.1 骨髓腔輸液的適應(yīng)證和禁忌證 我國較早的文獻(xiàn)報(bào)道中，骨髓腔輸液用于兒科病人搶救多見，近幾年用于成人搶救逐漸增多。何忠杰等［1］認(rèn)為，骨髓腔輸液的適應(yīng)證包括:為輸液而試圖建立靜脈通道失敗，大批傷員需要緊急建立靜脈通道。禁忌證包括:發(fā)生骨折的骨頭，成骨不全患者，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者以及在穿刺部位發(fā)生蜂窩組織炎的患者。

2.2 骨髓腔輸液的穿刺部位 國外有研究表明，脛骨近端及遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端以及鎖骨等，只要能進(jìn)入骨髓腔的部位，均可作為穿刺部位。我國文獻(xiàn)報(bào)道中，以脛骨、髂骨、胸骨等為主要穿刺部位。

黃玉鳳等［8］報(bào)道，在疑似頸椎損傷成人應(yīng)用脛骨進(jìn)行輸液救治12例;龍輝［9］報(bào)道，在有吸毒史急診休克成人應(yīng)用脛骨進(jìn)行輸液救治23例;石常美等［5］報(bào)道，在成人應(yīng)用脛骨進(jìn)行輸液治療34例;袁曉敏［10］報(bào)道，在成人應(yīng)用脛骨進(jìn)行輸液治療21例;何莉軍［11］報(bào)道，在嬰兒及兒童中應(yīng)用脛骨進(jìn)行輸液治療12例，均取得滿意效果。

徐品賢［2］報(bào)道在成人經(jīng)髂骨骨髓輸液10例，孫彥等［12］報(bào)道在成人經(jīng)髂骨骨髓輸液15例，張吉新等［13］報(bào)道在成人經(jīng)髂骨骨髓輸液268例，均取得滿意效果。髂骨解剖定位明確，骨髓腔大，穿刺容易成功，不影響搶救，且成人該部位以紅骨髓為主，不影響輸注速度，能達(dá)到快速、大量擴(kuò)容的目的。

郭愛梅等［14］報(bào)道在8歲以下兒童經(jīng)胸骨骨髓輸液12例，取得了滿意效果。

2.3 骨髓腔輸液器械 在我國，骨髓腔輸液主要采用骨髓穿刺針、注射用針頭等，對小兒也有直接使用7～9號頭皮穿刺針的報(bào)道。頭皮針和注射用針頭比骨髓穿刺針易于固定，使用更方便，但是因?yàn)闆]有針芯，有針頭堵塞的可能。馮正權(quán)等［15］報(bào)道過一體化胸骨輸液器的研制及應(yīng)用。目前已有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買，也有國外生產(chǎn)的骨髓腔輸液裝置在國內(nèi)上市。

2.4 骨髓腔輸液操作方法 常規(guī)消毒穿刺部位，戴無菌手套，鋪孔巾，必要時(shí)用利多卡因行局部麻醉，固定皮膚，以骨髓穿刺針與骨干垂直方向(或呈適當(dāng)角度)旋轉(zhuǎn)穿刺，穿過骨皮質(zhì)有“落空感”后拔出針芯，用注射器抽出骨髓，即確定進(jìn)入骨髓腔(必要時(shí)推注10～15 ml生理鹽水，檢查有無阻力增加或周圍軟組織腫脹變硬)，固定穿刺針，連接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。為了保證輸液速度，可加壓輸液，也可采用雙側(cè)脛骨或雙側(cè)髂骨同時(shí)輸入。骨髓腔穿刺成功后，輸液裝置固定到位是一個(gè)不容忽視的問題，尤其是急救患者搬動轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，常由于患者煩躁容易脫出，最好有護(hù)理人員在旁守候，保證骨髓輸液通暢無脫落，以提高補(bǔ)液效率［11］。

2.5 建立骨髓腔輸液通路的速度和成功率 骨髓腔輸液通路建立速度快，成功率高。駱翠媚等［3］報(bào)道，對30例危重患兒建立脛骨骨髓腔輸液通路，平均用時(shí)30 s，最短22 s，最長90 s，28例1次穿刺成功，2例頭皮針堵塞換針重穿成功。黃玉鳳等［8］報(bào)道，對12例疑似頸椎骨折患者建立脛骨骨髓腔輸液通路，平均用時(shí)95 s，12例均1次穿刺成功。孫彥等［12］報(bào)道，在產(chǎn)科急救中，建立髂骨骨髓腔輸液通路組的平均用時(shí)為2.8 min，而建立深靜脈通路組的平均用時(shí)為10.8 min。張吉新等［13］報(bào)道，在交通傷院前急救中，建立骨髓通道組平均用時(shí)2.4 min，經(jīng)靜脈組所用時(shí)間為11.8 min。

2.6 骨髓腔輸液的持續(xù)時(shí)間 文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓腔輸液的持續(xù)時(shí)間一般在24 h以內(nèi)。骨髓腔輸液通路建立后，當(dāng)患者全身情況穩(wěn)定、血壓回升、靜脈充盈時(shí)，立即行靜脈置管，靜脈通道建立良好后盡早拔出骨髓內(nèi)輸液針，并用無菌紗布包扎24 h。

2.7 骨髓腔輸液的并發(fā)癥 骨髓腔輸液的并發(fā)癥有液體滲漏皮下或骨膜下、骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、骨骺損傷、脂肪栓塞、皮下膿腫等，但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少見。

3 骨髓腔輸液展望

骨髓腔輸液由于解剖位置固定，標(biāo)志明確，穿刺成功率高，方法簡便和操作速度快等特點(diǎn)，可在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療站中廣泛應(yīng)用。尤其是當(dāng)種種原因?qū)е蚂o脈穿刺有困難或有禁忌時(shí)，骨髓腔成為最安全、最便捷的“生命通路”。骨髓腔輸液在院內(nèi)及院前的臨床應(yīng)用已被世界范圍內(nèi)的同行們肯定，在國內(nèi)也陸續(xù)有人采用，愿更多醫(yī)務(wù)工作者盡快掌握這項(xiàng)技術(shù)，讓這一技術(shù)更多更好的為我國臨床工作服務(wù)。

［1］ 何忠杰，林洪遠(yuǎn)，盛志勇.最便捷和安全的輸液方式——骨髓腔輸液［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31(7):580 －583.

［2］ 徐品賢.髂骨骨髓輸液在成人急救中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(21):15 －16.

［3］ 駱翠媚，彭婉儀，郭小玲.骨髓輸液在PICU的應(yīng)用探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(11A):1 －2.

［4］ 王貴波.骨內(nèi)給藥輸液研究進(jìn)展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21(8):489－491.

［5］ 石常美，郭瑞芝.骨髓腔輸液應(yīng)用于成人急救的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(12):11 －13.

［6］ 沈 洪主編.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:20.

［7］ 陳小杭主編.急救護(hù)理學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:109.

［8］ 黃玉鳳，熊志麗.骨髓輸液在疑似頸椎損傷病人急救中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2011，25(5B):1281.

［9］ 龍 輝.骨髓輸液在有吸毒史急診休克患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(9):13 －14.

［10］ 袁曉敏.骨髓輸液在院前急救護(hù)理中的應(yīng)用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2010，40(1):40 －41.

［11］ 何莉軍.骨髓輸液在基層醫(yī)院兒科危重患兒搶救中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，10:175 －176.

［12］ 孫 彥，于有貴，賴 群.經(jīng)骨髓輸液在產(chǎn)科急救中的臨床應(yīng)用［J］.中華腹部疾病雜志，2005，5:323－324.

［13］ 張吉新，李士華，畢寶林，等.經(jīng)骨髓輸液在搶救創(chuàng)傷失血性休克中的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(8):743 －744.

［14］ 郭愛梅，金青鳳，王慧華.胸骨骨髓輸液搶救危重患兒的體會［J］.護(hù)理學(xué)雜志，1999，14(6):336.

［15］ 馮正權(quán)，吳寶明，鐵位金.一體化胸骨輸液器的研制及應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2004，8:18 －19.