新生兒重度窒息復蘇后轉運與監護

吳江紅 湯文決 肖志輝

新生兒窒息是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，窒息(尤其是重度窒息)復蘇后仍有多器官損害的危險，往往需要轉入新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)繼續監護治療，以減少并發癥和后遺癥的發生。我院于2000年在江蘇省內率先成立危重新生兒轉運系統(neonatal emergency transport system，NETS)，覆蓋本市及周邊地區，充分發揮了我院新生兒科NICU的優勢。現將我院新生兒科NICU于2006年1月～2010年12月轉運中收治的284例新生兒重度窒息復蘇后轉運與監護體會報道如下。

1 臨床資料

本組284例新生兒重度窒息病例診斷標準［1］:Apgar評分1 min＜3分，5 min＜5分。其中男175例，女109例。胎齡＜37周86例，37～40周109例，＞40周89例。體重 ＜2500 g 68例，2500～3000 g 86例，3000～4000 g 99例，＞4000 g 31例。本組患兒均安全轉運至我院NICU。其中188例應用空氣氧混合面罩及頭罩、CPAP給氧完成轉運，96例應用機械通氣轉運。轉運半徑最小為3 km，最遠為160 km;轉運雙程時間最短30 min，最長4 h。

2 轉運工作

2.1 轉運前人員及搶救物品準備 我院新生兒科NICU負責危重新生兒轉運工作，擔負轉運工作的醫護人員均經過新生兒復蘇急救培訓，具有豐富的急救工作經驗，在轉運過程中能對患兒進行急救和監護。轉運人員接到轉運求助電話時，首先詳細詢問并記錄病情(如胎齡、日齡、出生體重、出生方式、Apgar評分、目前生命體征及呼吸方式等)以及地址和聯系電話，并予以相關的技術指導，做好轉運準備，一般5～10 min內出車。專用救護車上準備好轉運設備(包括轉運T－組合復蘇器或呼吸機、轉運暖箱、瓶裝氧氣及用氧裝置、空氣氧混合裝置、復蘇囊，便攜式血氣分析儀及監護儀、喉鏡、氣管插管、微量推注泵、微量血糖檢測儀、吸引器、電源插板、出診手機、轉運登記本等)及藥品準備(腎上腺素，納洛酮、生理鹽水、5%碳酸氫鈉、多巴胺、立其丁，呋噻米，蛇毒血凝酶、氨茶堿、苯巴比妥鈉、甘露醇等)。

2.2 轉運前病情評估與處置 到達對方醫院后，迅速評估患兒病情并做必要的轉運前處置。了解患兒呼吸、心率、氧飽和度，體溫等情況，如氣囊面罩正壓通氣下自主呼吸不充分、心率＜60次/min、脈搏氧飽和度＜85%，根據氣管插管指征［2］，立即協助醫師清理氣道、喉鏡下經口氣管插管術，并行胸外按壓，改善患兒呼吸與循環，糾正缺氧。足月兒及早產兒，極低出生體重兒，可根據病情選擇用氧方式(CPAP機、T－組合復蘇器或呼吸機等)。為防止機械通氣患兒減少氣體進入胃腸或防止嘔吐誤吸，可常規留置胃管。為提高效率和安全性，待患兒心率、氧飽和度、膚色和肌張力改善后進行轉運，嚴格遵循轉運前盡可能使患兒病情達到最佳穩定狀態這一基本原則后再行轉運工作［3］。與此同時，向家長交代患兒病情及途中可能出現的變化，做好其思想工作，使家屬能夠理解。法定監護人須同意轉運并在轉運同意書上簽字，以避免醫療糾紛的發生。

2.3 迅速安全轉運 患兒安置于預熱好的轉運暖箱中，根據患兒日齡體重再次調節箱溫，側臥位抬高頭肩部15°～30°，頭肩部保持同一水平線，身下及四周襯墊柔軟平實，擺好體位后，以安全帶縛好患兒身體，松緊適宜，以減少途中震蕩。轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，減少途中顛簸對患兒的不良影響。安置好電極，接通監護儀，并連接固定相應的氧氣裝置及其它各管道裝置。最后再檢查確認所有醫療管線，各管路是否通暢，防止脫落及移位，各種醫療設施的穩固，調試至正常工作狀態。

3 轉運中監護要點

3.1 體溫管理 根據日齡體重調節好轉運暖箱溫度并維持在正常工作狀態。對體重＜1500 g的極低出生體重兒將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內保溫，達到保持體溫及相對的濕度，維持其中性體溫。新生兒中性體溫是新生兒耗氧量最低，代謝率最少，蒸發散熱量最少，最有利于新生兒的生長，對各種疾病抵抗力最強，可減少低血糖、酸中毒、水腫、硬皮癥、出血、黃疸等疾病發生［4］。因此，維持患兒中性體溫具有重要的意義。

3.2 呼吸道管理 開放氣道、建立呼吸是新生兒復蘇搶救的首要程序。新生兒重度窒息復蘇后轉運可根據病情適當放寬插管的指征，及早插管機械通氣對長途轉運的成功至關重要［5］，以便在轉運途中維持有效呼吸，減少低氧血癥對機體的損害。機械通氣時注意觀察患兒胸廓是否隨呼吸節律起伏，檢查氣管插管是否牢固，有無脫出或插入過深，避免患兒煩躁導致氣管插管移位或脫管，可給予苯巴比妥鈉等鎮靜。每30 min聽診雙肺呼吸音1次，檢查有無胃部膨脹，并按需吸痰，及時吸凈口、鼻、氣管內粘液和分泌物。

3.3 動態監測動脈血氣分析及脈搏氧飽和度 血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據，也是糾正酸堿平衡，維持內環境的主要依據［6］。重度窒息復蘇后患兒可根據血氣指標判斷給氧方式，特別是在使用呼吸機前后和調節呼吸機參數的30 min內根據血氣分析結果及時調節機械通氣模式相關呼吸機參數，使脈搏氧飽和度維持在正常范圍內，并密切觀察呼吸機運轉情況，適時調節呼吸機參數，避免因過度通氣及氧濃度過高引起氧中毒等嚴重并發癥。轉運過程中連續監測脈搏氧飽和度變化，根據脈搏氧飽和度調整給氧濃度，注意脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位置(如右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)，在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。

3.4 動、靜脈通道管理 新生兒重度窒息復蘇后患兒動脈血氣分析是重要的參考指標［7］，可建立一條動脈(可選橈動脈或腋動脈等)留置針穿刺針以便動脈血氣分析使用，也可避免因監測血糖而反復采血，給患兒增加創傷和痛苦。重度窒息復蘇后患兒轉運用藥頻繁，需建立兩路靜脈留置針穿刺通道備用，保持靜脈通路的通暢，以確保準確有效的輸入藥物。注意觀察留置針有無脫出，針頭周圍組織有無液體滲出紅腫，特別使用易外滲的藥液時，邊用藥邊觀察，嚴格控制輸液速度，觀察微量輸液泵使用是否順暢。用藥過程中和用藥后密切觀察反應及效果，防止發生不良反應。

3.5 并發癥的觀察 新生兒重度窒息后可并發缺血缺氧性腦病，觀察患兒有無哭聲異常、興奮、激惹、顫抖、震顫、抽搐、嗜睡、腦性尖叫、昏迷等癥狀;有無呼吸暫停，如呼吸暫停予足底刺激，以恢復呼吸;有無心率的改變;轉運途中因救護車顛簸、車速較快可致患兒血壓波動而發生低血壓，監測血壓變化，監護儀設置自動測血壓，每0.5～1 h測血壓1次;囟門飽滿度、瞳孔變化、眼球凝視，口角抽動及肢端抽動提示有顱內病變;低血糖時也可引起神經系統的變化，因禁食及疾病因素，轉運途中監測微量血糖變化;窒息復蘇后新生兒易出現末梢循環差，四肢末梢涼，注意觀察皮膚顏色及末梢循環和尿量;注意原始反射、四肢姿勢活動及肌張力等情況。

4 建立轉運護理記錄單

患兒病情危重，變化快，隨時有生命危險，易產生糾紛。完善轉運護理記錄書寫及各種告知簽字手續尤為重要，在處理糾紛發生時，能提供法律證據，降低轉運的風險性，以提高自我保護意識。根據患兒病情變化及時、準確、客觀、完整地做好相關護理記錄。

5 NICU交接工作

提前電話通知NICU備好暖箱或輻射床及監護設備，機械通氣的還需備好呼吸機。轉運醫師及護士到達NICU后迅速與接診的醫護人員進行詳細交班，包括患兒在當地醫院的病情及途中的變化，急救措施和所用藥物與劑量，患兒搶救處理后的狀況，各管道裝置交接，并提供轉運記錄單。本次轉運結束后填寫科室轉運登記信息，清點物品后及時補充，轉運暖箱及轉運呼吸機等設備及時清潔消毒，以備下次出車，總結本次轉運工作。

6 討論

新生兒重度窒息常導致機體缺氧，引起血流動力學改變，繼發代謝紊亂，進而引起多器官功能損害，往往需要轉入NICU繼續治療，將損害控制在早期可逆階段，以減少并發癥和后遺癥的發生，改善其預后，提高遠期生存質量。NETS是新生兒醫護工作的重要環節，是危重新生兒身邊移動的NICU。護理過程對患兒做好搶救物品的充分準備、轉運前病情詳細評估與救護措施，轉運途中嚴密地監護病情、熟練、準確地護理患兒，實施恰當及時的轉運聯絡，轉運后到達NICU后的交接工作是保證新生兒重度窒息復蘇后轉運的成功關鍵。我院NICU建立NETS管理規范，以高度責任感，細致地監護病情，實施恰當的救護措施，為重度窒息復蘇后新生兒轉運提供了安全保障。

［1］ 薛辛東主編.兒科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2010:110－111.

［2］ 李麗利，肖志輝.NCPAP與CMV治療早產兒呼吸衰竭的療效比較［J］.中華全科醫學，2011，9(7):1039 －1040.

［3］ 曹 菲，湯國英，張宇鳴.危重新生兒轉運149例臨床分析［J］.中國醫藥指南，2008，6(2):1 －3.

［4］ 李秋平，封志純.新生兒窒息復蘇及并發癥的防治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(11):875－877.

［5］ 徐小靜，虞人杰.新生兒復蘇項目:證據評估過程與預測［J］.中國新生兒科雜志，2011，26(4):279 －280.

［6］ 董紅霞，來慧娟，高志剛.新生兒重度窒息與酸中毒類型及預后的分析［J］.中國實用兒科雜志，2001，16(10):628.

［7］ 金漢珍主編.實用新生兒學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:401－402.