肉芽腫性乳腺炎現代及中醫藥治療研究進展

陸洪寧

(天津中醫藥大學2010級碩士研究生，天津 300193)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是指乳腺的非干酪樣壞死局限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，由于多以乳腺小葉為中心故又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，1972年由Kessler E等最先報道［1］。目前GM治療多以手術切除為主，同時配合以中醫藥綜合治療。現將近幾年GM的現代及中醫藥治療研究進展綜述如下。

1 現代治療研究

1.1 現代病因病機 目前GM發病的病因病機仍不清楚，大多都是圍繞發病因素及危險因素出發報道。任興昌等［2］對45例GM患者進行病理性回顧研究結果顯示:GM患者病灶真菌、細菌培養及染色結果均為陰性，說明發病與一般病原體無關;炎癥多發生在乳腺小葉周圍和肉芽腫性的特點提示GM可能是一種針對聚集在乳腺小葉細胞內的一種或多種乳腺分泌物而產生的細胞介導超敏反應;使用口服避孕藥物或高泌乳素血癥等可能增加患病風險。陳新妹等［3］對GM患者臨床資料及臨床病理分析結果顯示:發病以乳房外上象限及乳暈處多見;多數有分娩史及口服避孕藥史;病變以乳腺小葉為中心，多為局限于小葉內的多灶性慢性炎癥，病變組織抗酸染色陰性，未找到霉菌，激素治療有效。蔣愛梅等［4］研究指出由于GM確切病因尚不明了，故本病術前診斷較為困難，多為術中或術后病理所證實，由于肉芽腫性乳腺炎缺乏典型的臨床征象，大多數以乳房腫塊為主要特征，腫塊的性質以及影像學的檢查因酷似乳腺癌而易誤診，以下幾點對診斷有一定的參考價值:好發于育齡期經產婦女，有哺乳史，往往在非哺乳期發病;以乳腺腫塊就診，有或無輕度疼痛，腫塊邊界不清、質韌，局部無明顯的紅、腫、熱、痛;影象學檢查無特異性;術中見病變乳腺組織灰白、水腫，如有多個膿腔形成時，各個膿腔互不相通，膿腔間的乳腺組織病變明顯;病理顯示局限于乳腺小葉內炎性肉芽腫病變，病灶中心可見中性粒細胞微膿腫，無干酪樣壞死。張超杰等［5］通過對GM患者臨床發病特點總結如下:多發于中青年已婚、經產婦女或生育年齡女性，且在斷乳之后的數月到數年間;常為單側乳腺發病，以乳暈區域及乳房外上象限多見，多有不同程度乳頭內陷，病理檢查診斷均有乳腺小葉受累;全部患者都有腫塊癥狀，腫塊一般位于乳腺的實質內，無疼痛或輕微疼痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側腋淋巴結腫大占40% ～70%;病程短，常見短期內增大迅速，治療不當常反復發作;膿腫、潰瘍或竇道形成是常見并發癥。

1.2 病理與組織學分析 Sabate JM等［6］總結GM病理表現特點為非血管炎、非干酪化的以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎癥反應，乳腺小葉內有多種炎細胞浸潤，其中以中性粒細胞為主，通常脂肪壞死、膿腫形成及纖維化是末期病理特征，會破壞乳腺正常解剖。陳新妹等［3］對3例GM患者進行細針穿刺細胞學涂片檢查顯示:可見大量漿細胞、淋巴細胞、纖維細胞、上皮樣細胞及血管內皮細胞，漿細胞、淋巴細胞分化成熟，上皮樣細胞成團分布，可見多核巨細胞，無吞噬現象。黃斌等［7］對20例GM患者病理學特征進行回顧性分析，病變腫塊組織學結果均表現為以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎，多灶散在分布，小葉內末梢導管擴張，上皮萎縮或脫失，腔內空虛或碎屑樣壞死物，8例可見多核巨細胞，13例形成微膿腫，均無干酪樣壞死，無明顯結節形成及血管炎改變。張志強等［8］總結3例 GM患者組織學特點為:以乳腺小葉為單位的炎性肉芽腫病變，多數小葉輪廓可見，部分結構消失，周圍伴有增生纖維組織，小葉內襯上皮細胞萎縮，終末導管擴張，肉芽腫多由上皮樣細胞、淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞及嗜中性白細胞構成，病灶中心伴有壞死或微膿腫形成，均無干酪樣壞死的結核結節，病變周圍可見壞死的脂肪組織。

1.3 影像學表現 趙弘等［9］對11例經手術病理證實GM患者的鉬靶X片進行回顧性分析結果顯示，乳腺腫塊X線表現呈孤立性高密度影，結節呈分葉狀，大部分邊緣光滑清晰，部分模糊，腫塊多呈非對稱性局限致密影或局限性結構扭曲，臨床觸診疑似乳腺癌，即X線征象與臨床觸診不相符時應考慮GM可能。鄭石芳等［10］回顧性分析行手術治療及病理檢驗證實20例GM患者的鉬靶X線表現，結果X線表現:單發17例，單側多灶3例，形態可為片狀或結節狀不規則影，部分呈橢圓形，大多數表現為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數不清，可有長毛刺或條索狀影。劉秉彥等［11］分析15例GM的二維聲像圖及彩色多普勒血流圖(CDFI)，并計算血流參數，結果表明GM的二維聲像圖特征與乳腺癌鑒別診斷有相當難度，然而結合腫塊的血流分布特點及血流參數后盡管還不能明確指出是GM，但絕大多數可提示為良性病變，從而降低誤診率。李曉琴等［12］對經手術和病理證實的13例GM患者聲像學回顧性分析，指出高頻超聲顯示病灶較周圍腺體多呈不均勻低回聲區，病變邊界不清，病灶中出現囊狀、管狀或簇狀更低回聲區，超聲中管狀或囊狀更低回聲結構在組織學檢查中實為小葉內融合的壞死、液化的膿腫中心，邊界模糊、不規則形態及不均勻低回聲腫塊是GM的超聲主要特征，鑒別診斷時還應結合臨床，最后確診仍需病理組織學檢查。嚴松莉等［13］分析經病理證實的31例 GM 患者的彩色多普勒超聲表現和特點，結果:全部均未見鈣化灶，后方回聲未見衰減，其中混合回聲結節型15例，腫塊內部回聲不均勻，在高回聲區域可見散在的小囊狀、管狀液性暗區;片狀低回聲型9例，在片狀低回聲區域可見散在分布的小囊狀、管狀近似無回聲區;彌散型7例，在腫脹腺體回聲中可見低回聲區彌散分布。并提出超聲診斷及分型是一種簡便、適用、易行的方法，不僅能提高GM的診斷準確性，而且對治療方案的制訂具有指導意義。

1.4 手術療法 國外學者研究認為，GM一旦確診應根據每位患者的特殊情況進行相應的手術方法，對于乳房彌漫性病變者，單純乳房切除術是一種有效快捷而必要的手段;對于有膿腫形成的病例，在圍手術期配合抗生素治療臨床效果更佳［14-15］。張超杰等［5］回性分析 GM的臨床病理特點、診治和預后情況后提出4種手術方式:①膿腫切開引流術同時行病灶清除術;②首先行膿腫切開引流術+病灶活檢術;③直接行病灶擴大切除術，且殘存腺體不予縫合，適合術前已經確診和術中快速冷凍切片明確診斷的病例。④乳房單純切除術，本術式僅適用于反復發作并在術中證實為彌漫性乳房病變的患者。王璟［16］通過對7例GM治療結果分析指出:GM多以疼痛腫塊就診，手術組織活檢是不可缺少的步驟，確診后手術方案可選乳腺小葉區段切除術，該術式切除范圍是從乳頭正下導管開始到末梢導管為止，可將整個含病變導管系統完整的切除，對病變組織及免疫原清除相對徹底，能有效避免慢性竇道形成，且術后短期足量使用腎上腺皮質激素能提高治愈率。

1.5 其他療法 郭巨江等［17］對10例GM患者臨床診治情況的進行總結分析，并探討地塞米松在GM治療中的合理性以及價值。研究推測GM的發病機制可能為患者各種原因導致乳腺腺泡內乳汁淤積，而淤積的乳汁蛋白又不斷析出脂質，殘留的蛋白質逐漸凝固變性為乳酪樣物質，此類腺泡在感染或外力的作用下完整性被破壞，淤積物作為外源性物質釋放入乳腺間質內而誘發免疫反應，炎癥細胞的大量積聚又可導致炎癥反應進一步破壞乳管，導致更多淤積物進入間質而形成惡性循環，腫物迅速增大，因此治療中如果適當應用免疫抑制劑應該可以控制病情進展，基于上述觀點在治療過程中采取抗生素聯合地塞米松治療，結果4例早期患者未經手術治療而痊愈，3例病灶局限后經手術切除病灶后痊愈，3例因就診時已形成膿腫故先行膿腫切開引流后依方案治療，病情控制后行手術治療痊愈。因此，早期就診是治療的關鍵，初期聯合應用糖皮質激素治療可控制疾病發展，縮短患者病情。

2 中醫學研究

2.1 中醫病因病機 中醫學有關GM的報道較少，但從其臨床癥狀及表現來看應屬中醫學乳癰、乳漏、瘡瘍等范疇。清《外科真詮》載:“乳漏，乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，多因先患乳癰，耽誤失治所致。”楊毅等［18］認為GM應屬陰證瘡瘍范疇，患者一般發病緩慢，病程較長，耗傷正氣，氣虛無力運化水濕，痰濕內生，兼陰虛火旺，灼津為痰，痰毒蘊結于乳絡而發為GM，因正氣虛弱無力與邪相爭，故初期局部表現不明顯，陰虛內熱，邪毒擴散，而致膿毒旁竄，遷延難愈，基本病機為氣陰兩虛，痰毒蘊結。

2.2 中醫藥治療 宋愛莉等［19］對21例GM患者治療治療情況進行回顧性研究后指出:①GM單純應用抗生素治療臨床效果欠佳，一經確診可選擇手術清創配合中醫藥聯合治療，根據患者發病時間的長短及病變腫塊的大小來選取不同術式;②對初期患者病變腫塊質地硬、無疼痛、皮色不紅者，可選用通絡散結、解郁化痰中藥口服;③對中期病變腫塊已化腐成膿變軟者，可切開引流排膿，配合托里透膿、清熱解毒中藥口服;④對晚期病變瘡口發生破潰，膿毒淋漓，瘡口久不收斂者，可采用祛腐生肌、益氣和營中藥口服。莫小勤等［20］報道采用中西醫結合的方法治療GM患者1例，在早期瘡口分泌物較多的時候將瘡口稍擴大，并在病變波動感最明顯處行膿腫切開引流術，清潔膿腔，以八二丹藥捻插入瘺道，起到提膿祛腐引流的作用，配合抗生素聯合托里透膿湯(《醫宗金鑒》)加減口服治療;在膿腫引流排盡后改用生肌散外敷，四妙湯(《外科精要》)加減內服，并加壓包扎以促進創口愈合;傷口愈合后可根據辨證口服小金丸或加味逍遙丸。徐東梅等［21］報道采用中醫藥治療GM合并乳瘺1例，就診時患者尚處于哺乳期，病變潰口組織活檢病理回報診斷為GM。初期治療應用青霉素預防感染，每日患側輔以推拿手法排乳，預防乳汁淤積;中期腫塊及潰口縮小后停用青霉素，改用清熱解毒、化痰散瘀中藥方劑(主要藥物:蒲公英30 g，紫花地丁 15 g，連翹15 g，金銀花30 g，瓜蔞30 g，皂角刺15 g，柴胡12 g，浙貝母12 g，茯苓12 g，郁金12 g，薏苡仁30 g，當歸 9 g，赤芍藥 12 g，丹參15 g，甘草6 g)口服治療，隔日換藥1次，推拿輔助排乳，中藥隨癥加減，連服15劑后痊愈，隨訪3年無復發。

3 誤診誤治

農美芬等［22］對8例術前超聲誤診(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性質待定1例)術后病理診斷為GM患者的超聲像圖資料進行回顧性分析，將誤診原因歸結為:①GM發病率較低，對該病缺乏足夠的認識，警惕性不夠;②由于GM臨床表現缺乏特異性，多數以乳腺腫塊為特征，可有皮膚粘連，故超聲影像表現為實塊型的患者極易誤診為乳腺癌;③超聲影像表現為混合型較易誤診為乳腺炎，管狀型的聲像圖需注意與乳腺導管擴張癥相鑒別，檢查為不典型的乳腺腫物時應想到GM的可能。蔣賢輝等［23］對9例術前超聲誤診(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性質待定2例)術后病理診斷為GM的9例患者聲像圖進行回顧性分析后指出:乳腺腫塊邊界回聲的強弱是鑒別良、惡性病變的關鍵，乳腺癌的病變一般邊緣多粗糙，形態不規則，GM超聲影像圖亦可表現為邊界形態不規則、不清楚等類似表現，這給臨床鑒別帶來一定的困難，從而容易導致誤診發生。王磊［24］對2例GM患者的針吸細胞學誤診進行討論，1例誤診為乳腺結核，1例誤診為乳腺癌，總結分析誤診原因為:鏡下上皮樣細胞、郎格罕巨細胞及多核巨細胞的增多是誤診結核的主要原因，同時涂片中細胞種類繁雜，細胞分化較成熟，難以辨識陽性細胞故診斷較困難，操作醫師的臨床經驗及思維意識也是診斷的關鍵因素。

4 總結

GM是一種臨床較少見的乳腺炎性疾病，但近年來發病率呈逐年上升趨勢，由于臨床表現缺乏特異性癥狀，一般均以發現乳房腫塊癥狀就診，所以極易造成誤診、漏診，現多依據超聲影像學來輔助診斷，病理檢查仍是診斷的金標準，這就要求我們需要不斷的強化自己的專業知識，以高度認真負責的態度對待每一位患者。目前對GM的現代醫學研究比較多，從中醫理論出發的研究報道尚不多，中醫學擁有自己獨特的治療優勢，隨著對GM研究的不斷深入，運用中醫藥治療GM或許成為將來的研究方向，手術與中醫藥療法結合必將成為將來治療的重要途徑。

(指導老師:賈建東)

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