介入栓塞治療鼻出血的圍手術期護理

周佳 楊慧 馬芳 楊梅 王麗

鼻出血是耳鼻喉科常見病，多數情況下鼻腔出血經過局部止血可以獲得滿意效果，然而，后鼻腔的嚴重出血往往難以控制，特別是后鼻腔填塞治療失敗的患者，反復大量頑固性鼻出血治療較為棘手。近年來，隨著介入技術的不斷發展，通過介入栓塞出血的靶血管可以達到止血的目的，在臨床上取得重要進展。本文對我科采用介入栓塞治療頑固性鼻出血12例患者的臨床資料進行分析，探討圍手術期護理措施，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月～2011年5月我科收治嚴重鼻出血患者12例，男9例，女3例。年齡16～76歲，平均46歲。其中創傷性鼻出血3例，高血壓性鼻出血7例，鼻咽纖維血管瘤l例，鼻咽癌放療后1例。所有患者經一次或以上的前后鼻腔填塞、鼻內鏡下止血、微波止血、三氯醋酸燒灼等治療無效時，采用介入栓塞治療。

1.2 治療方法 雙側腹股溝備皮，常規局麻鋪巾，采用Seldinger方法穿刺股動脈，進行頸內動脈、頸外動脈造影，觀察出血部位，分析導致鼻出血的供血動脈，即靶血管，置入SP微導管，使微導管頭端定位出血動脈主干，對靶血管進行栓塞。栓塞劑選擇聚乙烯醇顆粒或明膠海棉顆粒，栓塞后再造影，無造影劑外溢，表示栓塞成功。

1.3 結果 本組12例均一次栓塞成功，術后鼻出血停止，術中、術后無嚴重并發癥發生。術后僅3例出現較輕微頭痛，1例出現患側面部麻木不適，給予對癥處理癥狀緩解。隨診3～6個月無復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 反復頑固性鼻出血，常規多種方法止血無效，患者容易出現精神緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理反應，對介入栓塞治療效果產生懷疑，甚至對治療失去信心，產生抵觸情緒。因此，在護理過程中要針對患者的不同心理狀態及心理需求進行心理安慰和疏導［1］，尊重體貼患者，消除其焦慮心理，使其保持穩定的情緒。必要時安排家屬陪護，給患者安全感，使之以良好的心態樂于接受介入栓塞治療。

2.1.2 術前準備 向患者講解鼻出血知識，使其對疾病有所了解，簡要介紹介入栓塞治療大致過程、手術的重要性及注意事項。對患者所擔心的問題并進行必要的解釋，告知患者如何配合手術治療，減少出血。完善術前檢查、備皮，術前晚必要時可給予鎮靜劑，保證良好的睡眠。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察生命體征 密切觀察患者神志、面色、呼吸、脈搏及出血情況。如患者出現呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、心率增快、血壓降低等休克表現，除考慮有無鼻腔、股動脈穿刺處出血導致的失血性休克外，還要考慮是否由于造影劑導致的過敏性休克，此外還要排除鼻出血誤吸入氣管導致窒息。因此，術后要備好急救設備和藥品，建立雙靜脈通道，做好急救措施。首先要保持呼吸道通暢，如過敏導致喉頭水腫，給予抗過敏、抗休克治療，必要時行氣管插管;如鼻腔再出血導致誤吸，及時清除，鼻腔局部壓迫止血;如股動脈穿刺導致大出血，重新加壓包扎止血，同時抗休克治療，必要時備血、輸血。觀察小便情況，準確記錄每小時尿量。

2.2.2 切口觀察與護理 患者術后絕對臥床休息，保持股動脈穿刺側下肢伸直制動24 h，切口沙袋壓迫8 h。密切觀察股動脈穿刺處切口敷料是否干燥、有無滲血，局部皮膚有無瘀斑、皮下有無血腫形成。由于肢體制動和局部壓迫時間過長會影響穿刺側下肢血液供應，應嚴密觀察下肢的皮膚顏色、皮溫，足背動脈搏動情況，有無疼痛、腫脹、麻木或感覺異常［2］，以便及時發現肢體缺血、靜脈回流障礙或靜脈血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫等并發癥，必要時超聲檢查，發現異常立即通知醫師，并及時處理。護士也可協助按摩患者穿刺肢體，減輕長時間制動引起的麻木，促進血液循環［3］。

2.2.3 口腔、鼻腔護理 觀察口腔、鼻腔內有無血液，及時清除積血，保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞。做好口腔護理，每日2次，保持口腔、鼻腔衛生，防止感染，用朵貝爾漱口水漱口，每日3～6次。口鼻腔如有鮮紅色血液流出，要考慮是否有活動性出血，及時報告醫師，盡早處理。

2.2.4 睡眠護理 術后患者因鼻腔填塞致頭部脹痛，張口呼吸致口干，加之肢體制動，情緒不安，焦慮、煩躁，嚴重影響其睡眠質量。術后同樣要安慰患者，房間內保持安靜及適宜的溫濕度，可給予低流量氧氣吸入，額部冰袋冷敷，口唇干裂涂石蠟油，并囑患者多飲水，效果不佳者可給予小劑量鎮靜藥，盡量給患者創造舒適的睡眠環境。

2.2.5 并發癥的護理 術后常見并發癥有栓塞側頭痛、牙痛、面部麻木、感覺異常和輕度體溫升高，一般幾天能自行緩解或消失。嚴重的并發癥有腦梗死、失明、失語、面神經麻痹、軟組織壞死等，主要原因是血管痙攣，栓子經頸內動脈間的交通支或頸外動脈反流入頸內動脈，造成頸內動脈系統的栓塞［4］。減少并發癥關鍵在于預防，排除頸內外動脈危險吻合支，避免栓塞劑反流到頸內動脈;盡量行靶血管遠端栓塞，減少正常分支栓塞，避免過度栓塞［5，6］。術后嚴密觀察患者神志、瞳孔、視力的改變及肢體活動，一旦發生病情變化及時報告醫師。本組有10例患者均出現不同程度的頭痛及輕微的牙痛，無需特殊處理，癥狀自行消退。

2.2.6 飲食護理 術后可出現鼻黏膜充血、局部水腫，使患者嗅覺減退或部分喪失，影響正常食欲，加上頑固性出血、貧血，患者體質往往較差，應給予高蛋白質、高維生素、高纖維的半流質或流質飲食。飲食宜清淡，要十分重視補充對止血有利的維生素A，E和C等，宜多食新鮮水果及蔬菜，如蘋果、柑、橙、橘、酸棗及薺菜、芹菜、馬蘭頭、蓮藕等。保持大便通暢，多進食富含粗纖維食物，另外要多飲水，以促進造影劑的排泄。

2.2.7 出院指導 患者出院后要注意養成良好的衛生習慣，戒煙酒，飲食合理，不要劇烈咳嗽，注意預防感冒，不要用力擤鼻，挖鼻腔、天氣干燥時鼻腔內涂上少量油劑。對高血壓患者，應在醫師指導下規律用藥;有局部炎癥或其他疾病時及時治療，有出血時要到醫院就診。病情穩定后，每3～6個月定期復診1次。

3 小結

鼻出血是常見急癥，出血原因很多，如高血壓、外傷、凝血功能障礙、血管畸形、動脈瘤、放療后血管炎等。多數情況下通過前后鼻腔填塞、鼻腔鏡下電凝、50%三氯醋酸燒灼、止血藥物應用等，可以獲得滿意效果。對傳統治療方法無效的頑固性鼻出血，介入栓塞提供了一種有效的治療手段［7］，其定位準確，明確病因，治療微創，見效快，但是價格也偏高，要做好解釋工作讓患者接受，同時加強圍手術期護理，密切觀察病情變化，防止并發癥發生，促進患者早期康復。

［1］華 英，趙立民.鼻咽癌放療后鼻出血診治與護理［J］.全科護理，2010，8(5):385 －386.

［2］章 洺.難治性鼻出血的介入栓塞治療［J］.中國醫師雜志，2009，11(2):225.

［3］陳雪權.舒適護理在鼻出血介入治療中的應用［J］.廣東醫學院學報.2011，29(2)233 －234.

［4］解寶童，李 濤.難治性鼻出血介入治療［J］.山西醫科大學學報，2011，42(6):514 －515.

［5］張 鑫.介入栓塞治療頑固性鼻出血［J］.醫學信息(上旬刊)，2011，24(6):3824 －3825.

［6］王書祥，王立富，孫 陵，等.頑固性鼻出血介入栓塞治療［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12(12):143 －147.

［7］李 強，江 旭，楊繼金，等.損傷性鼻腔大出血的介入治療［J］.介入放射學雜志，2009，18(6):417 －419.