心臟介入治療并發心包填塞的護理

李曉彤

與心臟介入治療相關的心包填塞是一類較為兇險的手術并發癥，發生突然，進展迅速，若不能及時識別和有效搶救將迅速導致患者死亡。據報道冠狀動脈支架植入并發的心包填塞發生率為0.8%，射頻消融術并發的心包填塞發生率為0.4%～0.7%，起搏治療并發的心包填塞發生率小于 1.0%［1］。隨著心臟介入治療的廣泛開展，心包填塞發生率有所增加［2］，護士在救治心包填塞過程中積累豐富的護理經驗，不斷完善心包填塞的預警機制，協同配合醫師心包穿刺引流或外科手術修補，大大提升了救治的成功率［3－9］。我院2006年1月～2011年12月心臟介入治療中并發心包填塞9例，無1例死亡?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組心臟介入治療患者并發心包填塞9例，男3例，女6例。年齡36～81歲。冠狀動脈介入治療2例，1例為冠狀動脈慢性完全閉塞病變，手術過程中導絲和球囊導致冠狀動脈夾層并穿孔，1例術中左前降支內導絲走行過遠導致冠狀動脈穿孔;射頻消融術5例，3例因冠狀靜脈導管置入時遇有困難導致冠狀靜脈竇破裂，1例操作四極標測導管進右心室時發生，1例右側旁路因消融能量過大引起;永久起搏1例，因螺旋電極反復定位，電極頭端刺破了心肌;臨時起搏1例，在肥厚性心肌病化學消融術中保護性應用臨時起搏，于術后第2 d電極拔除時出現右心室穿孔，表現為遲發性心包填塞。所有患者均經X線透視及床旁超聲心動圖確定心包填塞。

1.2 治療過程及轉歸 本組2例患者出血量較少，經快速補液、多巴胺應用后，生命體征穩定，未行心包穿刺。7例患者經快速補液、多巴胺應用后，生命體征仍不穩定，行緊急心包穿刺及心包引流，抽出血性心包積液150～1700 ml不等，其中1例在出血量太大又不能馬上輸血的情況下，將所抽出的血性心包積液又進行了自體回輸，血壓有所恢復且未出現不良反應;有2例患者因出血量大，給予輸血治療。在7例行緊急心包穿刺及心包引流中，有5例保守治療措施有效，出血停止，而另2例經上述處理后依然生命體征不穩定最終轉胸外科開胸止血。本組無1例死亡。

2 護理

2.1 備好搶救儀器及藥品是救治心包填塞的物質保障 在心臟介入治療中，存在心臟意外事件潛在危險，各種并發癥的發生不可避免，其中心包填塞是一個來勢兇猛的并發癥，因此必須備好搶救儀器及藥品。儀器準備包括氣管插管器械、簡易呼吸器、吸引器裝置、供氧設備、除顫儀、臨時起搏器、心電監護儀連同經皮血氧飽和度監測與動脈有創壓力監測、心包穿刺用物等，各個儀器性能良好，并處于備用狀態。藥品準備包括各種搶救用藥及特殊用藥，如多巴胺、阿拉明、腎上腺素、阿托品、魚精蛋白、造影劑等藥物于術前備好。部分藥物可用注射器抽吸放于無菌盤內備用;雙腔靜脈導管與心包穿刺包及引流袋同放一處以便取用;除顫板涂上導電膏，使其處于應急狀態。程序化的術前準備，可在數秒鐘內實施有效搶救。

2.2 嚴密觀察病情，及時發現是搶救成功的關鍵 在各種心臟介入治療中要保持對心包填塞的高度警覺，經常詢問患者有無不適，重視患者的每一個反應，為病情提供第一手資料。對出現不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、意識改變等，需警惕心包填塞的可能。本組臨床表現為胸悶、氣短、出汗8例;胸悶、胸痛2例;意識喪失1例;惡心、嘔吐2例;心率增快5例;心率減慢2例;血壓下降8例。同時與單純迷走神經反射相鑒別，兩者的癥狀基本相似，但體征不同。迷走神經反射的患者X線下心影正常，應用多巴胺后血壓立即可回升。急性心包填塞有頸靜脈怒張，心音遙遠等體征變化，血壓下降難以用升壓藥糾正［1］。血壓下降伴有心率的改變是心包填塞特征性表現，需加強血壓、心率的監測。術后常規測血壓1次，以后設定每5～10 min測量1次，并在手術監護單上做好記錄，密切觀察血壓的動態變化。關注血壓的下降幅度往往比具體的血壓數值更有臨床意義［10］，它對病情監測更為重要，因對于部分既往有高血壓病的患者來說雖然此時其外周的血壓水平在人群的正常范圍內，但一定幅度的血壓急驟下降可影響心、腦、腎等重要器官的血供，易導致各種不良事件的發生。床邊心臟超聲檢查有助于迅速確診，導管室可選擇X線透視觀察心臟情況［11，12］，心包填塞表現為心影增大及心臟搏動減弱或消失。本組有2例值得吸取教訓，1例表現為惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降，誤判為迷走神經反射，經應用阿托品、多巴胺短時間好轉后，病情又惡化，后透視心影增大為雙心影。1例患者術中出汗并訴胸悶，透視下未見明顯異常，未引起重視，認為緊張所致，癥狀明顯時方才引起警覺，仔細觀察透視圖像發現心影增大。

2.3 積極護理施救，配合心包穿刺是最有效的方法 9例患者術前均選擇粗大的血管且避開關節部位進行靜脈針的留置，確保術后靜脈通路的通暢。當確診為心包填塞時，立即放開調節器快速靜脈擴容，輸注生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐。加開一條靜脈通道，30 min內輸入500～1000 ml液體，并予生理鹽水250 ml+多巴胺80～160 mg劑量不等藥物應用。1例患者周圍靜脈壓高，輸注速度不夠快，使用加壓鹽水袋加快輸注速度，留有專門人員負責看護，并及時更換輸完的液體。在大量補液、升壓藥應用的同時，抽血進行交叉配血，做好輸血的各項準備工作。對術中使用肝素抗凝的，遵醫囑應用魚精蛋白對抗。經上述處理后，2例患者生命體征穩定，未行心包穿刺，可能破口小，破裂的腔室壓力不大，心腔舒縮功能正常，破裂口很快自行閉合。7例經快速補液、多巴胺應用后，生命體征仍不穩定，配合醫師盡快在X線透視及床旁超聲心動圖指導下行心包穿刺引流。及時的心包引流是決定預后的主要因素［13］。護士迅速傳遞用物，協助醫師消毒、局部麻醉定位穿刺，防止穿刺右心室或冠狀動脈事件發生。穿刺前囑其勿咳嗽和深呼吸，穿刺中密切觀察患者的面色、血壓、心率、心律、呼吸、神志的變化，穿刺成功后置入雙腔靜脈導管外接無菌引流袋，放置低于心臟水平，保持引流管通暢。注意引流液體顏色，記錄引流量。7例患者引流出血性心包積液為150～1700 ml不等，5例患者在引流后30 min～3 h內，自覺癥狀好轉，生命體征逐漸趨于平穩，出血停止。其中1例患者持續出血，出血量大超過1000 ml，在抽吸的同時，將血液處理后經鞘管回輸體內，血壓有所恢復且未出現不良反應。自體血液回輸既經濟又不需做交叉配血，可以贏得寶貴的搶救時間。另2例患者引流的同時，給予輸血400～600 ml后，依然生命體征不穩定，最終轉胸外科開胸止血。對于繼續引流者，做好心包穿刺置管的留置護理，置管處縫針固定，給予透明敷料覆蓋，保持無菌。每4 h用肝素50～100 U沖管1次，保護穿刺點和引流管接口不被污染。待出血停止后遵醫囑拔除引流。肖熙等［6］認為在心包填塞輸液應用多巴胺升壓藥過程中，維持正常血壓的低壓水平，可避免血壓過高而引起心臟內壓增高和已凝血的心臟破口再出血，從而預防心包填塞加重，因而我們特別注意加強血壓調控。本組經一系列積極處理后，無1例死亡。

2.4 心理護理對穩定病情起著不可或缺的作用 心包填塞的患者由于發病突然，發展迅速，并出現相應的臨床癥狀，易產生緊張恐懼心理，緊張恐懼反過來又加重出血，不利于病情控制。在進行護理搶救時多用安慰和鼓勵性語言，關心體貼患者，幫助擦汗，撫摸告知患者我們有辦法解除不適，消除患者恐懼，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，同時要尊重患者和家屬的知情權，及時告知介入治療中出現的病情變化。搶救中護士沉著、冷靜，忙而不亂，井井有條，給患者以信心支持，告知注意事項及良好的轉歸，穩定患者的情緒，使其感到安全、可信賴而積極配合治療。本組1例患者意識喪失，8例患者緊張恐懼。緊張恐懼者因及時得到有效的心理安慰，逐漸平靜，配合治療。意識喪失者在神志轉清后也及時給予安慰，適當提供一些醫療信息，最終能理解配合治療。醫護患三方共同努力，最終使患者轉危為安。

2.5 院內的安全轉運是保障患者后續治療的前提 在心包填塞確定后，及時通知心胸外科和手術室，以便做好人員安排及手術器械的準備。根據患者的病情，將轉運的必要性及途中的風險告知家屬，征得家屬的同意并履行相關的手續，才能實施轉運。轉運之前充分評估患者的生命體征并記錄，病情允許方可轉運，并再次與手術室聯系。確保已經做好充分的準備。轉運途中醫護全程陪同，攜帶便攜式多功能監護儀(檢查內存電量)、注射泵、氣管插管、急救藥品、氧氣等，嚴密觀察病情變化，保持各管道的通暢，氧氣管道勿打折，輸液瓶、輸血袋保持一定高度，引流袋妥善固定并低于心臟水平以防倒流。注意患者保暖，穿刺點保持無菌。到達手術室后，與手術室護士一起妥善安置患者，并詳細交接患者的病情、診斷、用藥等情況，雙方在急危重患者轉運單上簽名。

3 小結

心包填塞是一個來勢兇猛的并發癥，因此必須備好搶救儀器及藥品。護士應熟悉心包填塞的癥狀與體征，對出現不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、意識改變等，需警惕心包填塞的可能。影像示心影增大、心臟搏動減弱，床旁超聲心動圖發現液性暗區，是診斷心包填塞最準確和最直接的方法。補液、升壓藥、輸血是搶救的基本手段，及時的心包穿刺引流是緩解心包填塞最有效的方法，也為外科開胸修補贏得時間。自體血液回輸既經濟又不需做交叉配血，減少異體輸血的并發癥。心理護理對穩定病情起著不可或缺的作用。經保守治療不能緩解者，實施安全轉運，通過外科開胸修補是成功搶救必不可少的措施?？傊?，心臟介入手術中，心包填塞是最嚴重的并發癥之一，及時發現，及時處理，加強防范，醫護整體配合，從而保障患者的生命安全。

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