感染后咳嗽辨治探析

卞玉凡

根據感染后咳嗽的發病時間、癥狀及發病特點，依照中醫辨證理論，確切來說，當屬“外感后咳嗽”，即外感疾患表證已去之大半，獨余咳嗽未愈，但因古時多將咳嗽分為“外感”和“內傷”兩類，未見定義“外感后咳嗽”的文獻，故現今中醫對感染后咳嗽多從“外感咳嗽”的思路進行辨治。《景岳全書》曰：外感之咳,其來在肺,故必由肺以及臟,此肺為本而臟為標也；內傷之咳先因傷臟,故必由臟以及肺,此臟為本而肺為標也。故外感咳嗽多由肺系出現表證始發，如咳嗽伴有發熱惡寒、鼻塞流涕、咽喉腫痛，“外感后咳嗽”則在發病時間上較一般外感咳嗽稍久，甚至遷延日久，損及五臟六腑，發展至內傷咳嗽。

1 外邪襲肺

中醫認為，感冒后大多因風邪束肺不解而氣逆上沖，困擾咽喉，而致咽癢不適，咳嗽遷徙難愈，《萬病回春》指出“四時感冒，一切咳嗽發熱吐痰者，宜發散風邪也”，《諸病源候論·咳嗽候》及《備急千金方·十八》均將“風咳”列于十種咳病之首。故治療感染后咳嗽首要祛“風邪”[1]，縱觀古書，不乏醫家如明代劉純等推崇“金沸草散”以祛風散寒，降氣化痰用治外感咳嗽，雖“六氣皆可傷肺，風寒為主”，但考慮到感冒后咳嗽發病時期大多已風寒郁熱，而“金沸草散”組方略顯散寒有余，透熱不足，今人借鑒時可酌加桑菊、薄荷、牛子等宣透郁熱之品。酈永平教授由經典古方“止嗽散”及“枳桔二陳湯”加減自擬止嗽方治療感染后咳嗽，藥用：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、荊芥、法半夏、陳皮、枳殼、茯苓、蟬蛻等[2]。其中“枳桔二陳湯”，出自《喉科紫珍集》，取桔梗、甘草、法半夏，陳皮，枳殼，茯苓以利咽理氣化痰。新安醫學傳人胡國俊教授認為，感染后咳嗽不論寒熱，三拗湯均適用，臨證遇具體情況酌情配伍溫涼藥物即可，此外，胡老還喜用搜風蟲蟻之品以速達疏風解痙、緩急止咳之效[3]。

感染后咳嗽多因外感引起,風寒、風熱、風燥等諸邪日久不愈,從而入內化熱, 風易勝濕生燥,熱易傷津化燥,如《本草綱目》曰“風熱拂甚,則血液涸而成燥病”，而“燥勝則干”，而“天氣通于肺”,故燥邪最易耗損肺津,且感染初期多有發熱,往往已用過解表退熱藥、清熱解毒藥、抗菌素類藥物，更易耗液傷陰,化生內燥，從而出現痰少干咳,或痰液膠粘難咯等癥。吳鞠通《溫病條辨》說：“感燥而咳者，桑菊飲主之”，后世醫家多以“桑杏湯”為主方治療以肺燥為主癥的感染后咳嗽，如李風森教授自擬桑杏止嗽飲[4]，即是在桑杏湯的基礎上加減而成，方中桑葉質輕性寒，清肺金熱邪；杏仁、枇杷葉降肺氣止咳；紫菀、百部潤肺下氣，新久咳嗽皆可用；荊芥疏風透邪；浙貝母利咽化痰；僵蠶祛風解痙；沙參養陰，潤肺生津；甘草調和諸藥培土生金。諸藥配伍，使燥邪得潤，咳嗽得止。趙建國等[5]以止嗽散合三拗湯治療咳嗽，疏風解表，降逆止咳。

2 遷延臟腑

不同于內傷久咳出現的如咳嗽時作，咳聲低微等特點，感染后咳嗽常可見呈痙攣性嗆咳,干咳陣陣, 痰少難咯、咳甚小溲自遺，對此類咳嗽的描述大概以高士宗《醫學真傳》中最為形象：“咳嗽俗名曰嗆，連咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者，一氣連嗆二三十聲，少者十數聲，嗆則頭傾胸曲，甚者手足拘攣，痰從口出，涕泣相隨，從膺胸而下應于少腹，”如此嗆咳明顯異于風熱犯表或燥邪傷陰證，若用一般疏風宣肺治法,恐難以奏效。從《臨證指南醫·咳嗽門》不難究其病因“肝風妄動,旋擾不息, 致嗆無平期”，中醫認為肺肝兩臟須金木互制,氣機才可升降如常，感染后咳嗽早期若風邪郁熱，熱極生內風，便可影響肝的正常疏泄,從而氣機阻滯或肝氣亢旺,木亢侮金,導致肺之宣發肅降失常,肺氣上逆而咳。再者肝經循行,“其支者,復從肝別貫隔,上注于肺”，若風邪郁久化火,火熱循肝經上逆于肺,則亦可使肺失肅降而作咳。治療方面，當辨氣火與風陽偏盛而用藥[6]。總之肝為剛臟，體陰用陽。肝體不足，陽用有余，上干肺金，治當體用兼顧，肝肺同治，氣火風陽一平，肅降之職自復，咳嗽自寧。

《明醫雜著》咳嗽篇曰:“若風寒外感，形氣病氣俱實者，宜用麻黃之類，所謂從表而入自表而出；若形氣病氣俱虛者，宜補其元氣，而佐以解表之藥，若專于解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘虛易入，而其病愈難治矣。若病日久，或誤服表散之劑，以致元氣虛而邪氣實者，急宜補脾土為主，則肺金有所養而諸病自愈。”此言所示對于感冒后表證已解,咳嗽綿延日久的患者,則不可拘于外感,此因肺氣虛弱，腠理不密，而外邪所感，當急補其母，培土生金,生痰無源，實乃治本之法。

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”腎為肺之子，母病及子，外感咳嗽難愈勢必遷延至腎。尤其是老年人或體虛久病之人,素本下元虛冷，命火衰微，若起居不慎，感染外邪后，更易致寒痰內凝，導致咳嗽難愈。王洪緒之外科名方“陽和湯”可用于溫腎陽化痰濁；若為腎陰虧損，精血不足，痰濁內伏之人，治當滋陰兼化痰以固本，可施金水六君煎靈活化裁。

3 結語

感染后咳嗽是因外邪襲肺，以致肺失宣肅,肺氣上逆而咳,但比較其發病特點，仍與大多“外感咳嗽”存在一些不同之處，治療時也須考慮其靈活的發展演變規律，不可完全借鑒“外感咳嗽”的治療思路，或拘泥于治療外感疾患，如此方可發揮中醫優勢，屢取良效。

參考文獻

[1] 簡曉云.試析感染后咳嗽從“風”、“痰”、“氣”論治[J].中醫藥通報,2012,11(2):40.

[2] 王躍鋒,酈永平.酈永平教授治療感染后咳嗽經驗[J].中醫臨床研究,2011,3(7):73.

[3] 王勝.胡國俊辨治感染后咳嗽經驗介紹[J].遼寧中醫藥大學學報,2011,13(1):112-114.

[4] 王玲,李風森,居來提·賽買提.桑杏止嗽飲治療感染后咳嗽(風燥傷肺)70例臨床觀察[J].中醫藥導報,2012,18(1):30.

[5] 趙建國，程冬梅.止嗽散合三拗湯治療肺炎支原體感染后期咳嗽療效觀察[J].中國醫藥導報，2012，9(4)：107-108

[6] 林素財,羅燕.淺析咳嗽從肝論治[J].環球中醫藥,2009,2(2):142.