“三期、一法、兩結合”治療老年風溫肺熱病

劉言 徐紅日 李倩 王成祥

老年性肺炎是臨床常見的疾病，也是導致老年人死亡的主要原因之一，而且發病率也是逐年升高。有數據表明，在美國每年有915，900 人次的老年人患社區獲得性肺炎［1］。雖然抗生素應用不斷升級，但老年人的肺部感染發生率依然很高。此外，由于老年人存在的基礎病較多，機體免疫力相對較差，加之濫用抗生素的情況存在，導致老年性肺炎的病原體復雜，除細菌外，還有真菌、病毒等，且常混合感染，導致耐藥情況嚴重［2］。王成祥教授，從事內科感染性疾病及呼吸系統疾病的治療與研究多年，尤其是對老年人老年性肺炎方面，提出老年性肺炎的關鍵病機，并具有豐富的臨床治療經驗。

1 嚴守病機，須知“虛”、“毒”、“瘀”

老年性肺炎屬老年風溫肺熱病的范疇。其病機較為復雜，王教授對中醫古代文獻研究進行研究，并結合臨床觀察及治療經驗，將老年性肺炎的病機歸結為正氣虧虛、毒瘀互結［3］。

首先，老年人隨年齡的增長，臟腑功能逐漸衰退，這是老年人正氣虧虛的基礎。中醫古代文獻對這一現象也有記載，如《靈樞·天年》云:“六十歲心氣始衰，苦悲憂，血氣懈惰，歧好臥;七十歲脾氣虛，皮膚枯;八十歲肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”。“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛是老年人發生風溫肺熱的內在因素。其次，熱毒是風溫肺熱關鍵的病理因素。當邪氣蘊結不解，或為感邪過重所致之陽熱亢極的征象［4］，進而成為熱毒。熱毒是導致風溫肺熱的重要病因之一，在風溫肺熱整個衛、氣、營、血過程中貫穿始終。第三，“瘀”為痰瘀互結，是重要的病理機制。在風溫肺熱病程中，導致生痰的途徑很多，如肺失宣肅，水濕聚而為痰，再如熱毒內生，煉液為痰等;而瘀的產生如氣虛血瘀，熱毒與血相搏，血滯而為瘀等。痰濁、瘀血導致病情纏綿不愈，是風溫肺熱發生的必然的病理產物。

在對老年性肺炎的治療中，王教授針對關鍵病機，結合辨證，進行治療。關鍵病機是對老年性肺炎中醫病機、病理的高度概括。抓住關鍵病機，進行針對性治療，有助于提高臨床療效。

2 “三期、一法、兩結合”治療風溫肺熱

2．1 治療過程歸納為三期

初期:衛分證、衛氣同病。老年人肺炎起病初期可表現為風熱犯肺的衛分證，也可以兼有表現為熱毒壅等衛分證，出現衛氣同病的情況。就診時患者常見:微惡風寒、發熱、汗出、咳嗽、咯白黏痰或黃痰、口干或口渴，乏力、短氣，舌質紅或暗紅，苔黃，脈細數或滑數等。

遷延期:經初期的治療，患者惡寒、發熱、汗出等衛分證基本消失，多見咳嗽、咯痰、口干、口渴等氣分證的表現，同時，老年人風溫風熱多有乏力、短氣等正氣不足的表現。

恢復期:在熱毒留戀氣分、遷延不愈的一段時間后，經藥物干預，病情進展到恢復期，主要以乏力、短氣、納差等癥狀為主，兼有咳嗽、咯少量痰等肺臟表現。這是恢復、調養的過程，持續時間較長，這一時期的治療對調理體質、預防復發是很有幫助的。

上述三個分期，是老年人社區獲得性肺炎的分期，是在及時對疾病進行干預的情況下，病程進展順傳的總結與概括。如果熱毒來勢兇猛，或有失治或誤治的情況，還需別論。

2．2 治療方法“兩結合”

2．2．1 宣肺與清熱解毒相結合 患病初期，患者存在惡寒、發熱、汗出等癥狀。“有一分惡寒，就有一分表證”，結合衛氣營血辨證考慮，患者表邪未解，外邪在衛分留戀，但一般此時往往有咳嗽、咯黃痰或黏痰的癥狀，提示體內熱毒已熾盛，即久病外邪由表入里，已有氣分證，常辨證為表邪未解，痰熱內蘊，兼有正氣虧虛。

急則治標，緩則治本。邪在衛、氣分，表證突出，治療應治標為主。衛氣同病，切不可拘泥于“衛之后方言氣”。出現了邪氣入里的氣分證，應果斷采用清氣分熱的藥物，以阻斷病情的進展，以免邪氣進入營血分，導致神昏、譫語，甚至昏迷等營血分等危險的證候。風熱毒邪壅遏肺氣，以論毒為始，即毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起，毒不去則熱不除，變必生［3］。以宣肺止咳、清熱解毒為治則，果斷地在宣肺藥物中加入清熱解毒藥物，衛氣同治，以截斷進展，扭轉病勢。處方以麻杏石甘湯為基礎，加柴胡、黃芩、知母、魚腥草、牛蒡子、紫菀、款冬花等藥物，以宣肺止咳、清熱毒，同時配合生薏苡仁、白茅根，兩藥既可清肺熱，又可以滲濕、利尿，給邪以出處。

2．2．2 扶正與祛邪相結合 針對病程的遷延期，經宣肺止咳、清熱解毒藥物治療后，衛分、氣分證已控制，仍留有咳嗽、咯痰、氣短、舌苔黃、脈細等痰熱阻肺、正氣不足的情況。氣分之熱毒纏綿不去，老年人正氣不足，恐無力祛邪外出，故此時用藥，需標本兼顧，祛邪不忘扶正，在清熱同時，宜加入益氣養陰等扶正的藥物。

2．3 中藥服法需注意

“一法”即服用中藥的方法。中藥湯劑的正確煎服法是增強療效的重要環節［4］。古代醫家對于中藥的服用方法有豐富的經驗。張仲景在《傷寒論》中的中藥用法就有多種，如“一口一齊，一次燉服”，“一劑日服兩次”，“一劑服三次”，“一劑日服多次”等;再如《神農本草經序則》:“病在胸膈以上者先食后服藥，病在心腹以下者，先服藥后食，病在四肢血脈者空腹而在旦，病在骨髓者宜飽食而在夜”。王教授在治療老年性肺炎時尤其重視中藥的服法。在初期用藥時，藥物以宣肺、清熱解毒為主，為治療急性熱病，故囑患者要第一天用藥2 劑，每隔4 小時服藥一次，才可阻斷進展，直折熱勢;王教授結合多年臨床用藥經驗，估計服藥第一天后，熱勢漸減，連續大劑量口服清熱解毒藥物，唯恐損傷胃氣，故之后用藥逐漸減量，既可清熱毒、祛邪氣，又兼顧護胃氣。這種服藥方法對藥效的發揮有很大的影響。

3 典型病例

患者，男，64 歲。因間斷發熱伴咳嗽、咯痰兩月余就診。患者兩月前無明顯誘因出現發熱，體溫為37．3 ℃，偶有咳嗽，無明顯咯痰，鼻塞流涕，就診于當地醫院，查全血細胞分析及肺CT 未見明顯異常，靜脈滴注頭孢類抗生素及喜炎平注射液抗感染治療后體溫降至正常;治療第3 天患者受涼后再次出現發熱，達38．3 ℃，查肺CT 示:右下肺炎，肺大泡，肺氣腫。輾轉多家醫院，先后用二、三代頭孢類抗生素、阿奇霉素、喹諾酮類、激素等多種藥物抗感染治療，癥狀無明顯緩解。癥見:微惡風寒，有少量汗出，咳嗽，氣短，咯少量黃黏痰，乏力，語聲低微，舌質暗紅，舌苔黃微膩，有裂紋，脈細數。體溫38．5 ℃，聽診左肺啰音較前有明顯增多。全血細胞分析示:白細胞16．41×109/L，中性粒細胞79．0%，淋巴細胞17.92%。診斷:肺部感染。中醫診斷:風溫肺熱。證屬:衛氣同病，痰熱阻肺證。治法:宣肺止咳、清熱解毒。

處方:炙麻黃6 g、炒杏仁10 g、生石膏先煎30 g、知母10 g、貝母10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、魚腥草30 g、連翹15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、生薏苡仁30 g、蘆根20 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草10 g、白茅根15 g。10 劑，囑患者注意服藥方法，溫服，第1 天服用兩劑藥，每4 小時一服;第2 天服用一劑半，日服4 次;第3、4、5 天每日服用一劑中藥，日三服。

二診:患者服藥第2 天體溫降至37．8 ℃;服藥第3 天體溫在37．3 ℃左右，現每日體溫波動在37．2 ～37．5 ℃。刻下癥見:惡寒、發熱較前減輕，仍有咳嗽，咯痰，氣短，自覺口干等，舌質暗紅，苔黃微膩，有裂紋，脈細。證屬:痰熱阻肺、氣陰兩傷。

處方用前方去炙麻黃、炒杏仁、生石膏;加陳皮10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g，7 劑。囑患者每日用藥一劑。

三診:患者服藥后未再出現發熱，體溫在36．8 ～37 ℃，精神較前好轉，咳嗽較前減輕，仍覺咯痰、乏力、氣短、納差，舌質暗紅，苔白，有裂紋，脈沉細。用前方去柴胡、黃芩，加黃芪20 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g，繼續服藥20 余劑，癥狀基本緩解。

綜上所述，由于老年人常存在基礎病多、身體機能逐漸衰退等復雜情況，導致老年性肺炎在治療上的特殊性。在治療上針對各時期癥狀辨證，突破傳統的治療觀念，結合關鍵病機，分清緩急、標本，或祛邪或扶正，隨證用藥，用藥方法與藥效相關。該患者雖有正氣虧虛，熱毒內結，但初期發熱主要源于熱毒內盛，治療應以祛邪治標為主;癥狀緩解后，標本同治，故可奏效。

［1］ Jackson ML，Neuzil KM，Thompson WW，et al．The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a populationbased study［J］．Clin Infect Dis，2004，139(11):1642-1650．

［2］ 馬壯．老年肺炎的病原學特點與治療［J］．解放軍保健醫學雜志，2005，7(2):120．

［3］ 李猛，王成祥，徐紅日，等．正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［J］．中醫藥臨床雜志，2011，23(4):353-354．

［4］ 文朋昌．熱毒與解毒淺議［J］．中華現代中西醫雜志，2003，4(1):28．