淺談證素辨證學尚待完善之處

梁昊 周小青

證素辨證學[1]為朱文鋒教授創立的一門用于中醫辨證的新學科，開創了中醫辨證的新領域，目前已被中醫科研和臨床廣泛應用。然而作為一門新興學科，證素辨證學部分內容尚待完善，本文就針對一些方面，加以闡述。

1 提高辨證計量權值的精確性

證素辨證的核心和難點是常見證候(本文中證候指證的外候，是特定證所表現的、具有內在聯系的癥狀、體征等全部證據)的計量辨證，屬于計量診斷學內容。《證素辨證學》的出版標志著證素辨證學經過幾十年不斷發展和完善初成體系。其納入了5139個病例，發布了較為準確的700多種證候對近50種證素的辨證權值[1]，實屬不易。但如果加大樣本量，開展大規模多中心臨床試驗，辨證權值將更精確。如著名的GRACE研究是計量診斷研究的典范，該研究歷時3年，涉及全球89個臨床中心，采用統一的研究方法，納入70359個樣本[2]，最終挖掘出了急性冠脈綜合征的住院病死率和6個月病死率，可對病人預后做出準確判斷，已經普遍被臨床采用。

《證素辨證學》采用了“雙層頻權剪叉算法”提取癥狀的辨證權值[3]，其中一些證候的計量值有待商榷，如亡陰和亡陽是現代醫學所謂休克狀態，均可存在血壓低的情況，而證素辨證中血壓低只有對亡陽的辨證權值(亡陽=40)，亡陰的權值為0。如果以后的研究中，都建立在該權值上，其結果可信度也會有影響。所以證候辨證權值的確定必須加大樣本量，在臨床中進一步的驗證和改進，以使辨證更加精確。

2 完善癥狀的主次與輕重定量

《證素辨證學》中提到：對于證候輕重的權值計算，主訴或癥重，按權值×1.5計量；癥輕按權值×0.7計量。然而證候的輕重究竟怎樣進行量化分級，是確定證候權值最原始的一步。由于中醫理論與臨床中往往存在量化指標不足的問題，在診斷和評定醫療效果時往往會因為病人、醫生的主觀感覺、掌握尺度等差異而出現因地因人而異的問題。這種情況不僅影響著中醫診斷的準確度，而且對新藥、新療法的評估與應用也帶來了障礙。癥狀的量化分級是中醫計量診斷的重要內容，還需要大量工作加以完善。

癥重且是主癥這種疊加情況在臨床非常常見，是否需要乘2次1.5，《證素辨證學》并沒有做出說明。一些病人臨床癥狀比較單一，沒有達到診斷閾值，無法判斷證素和證型，如病人干咳10余日，無其他不適，舌淡紅，苔白而干，脈實，病位證素(按最高權值)總計量值肺=40×1.5=60，病性證素(按最高權值)總計量值燥=24×1.5+12=48，病位證素和病性證素均未達到最低閾值70。臨床上有很多是單一癥狀為主的病人，如偏頭痛、腹瀉、便秘等，如果按照證素辨證方法，很多病人將無法做出診斷。因此在診斷閾值的設定上還需要結合臨床實際加以改進。

3 不同系統疾病計量權值判定

《證素辨證學》中的證候計量權值的確定是建立在囊括了內外婦兒多種系統疾病的數據庫基礎上，但當代醫生大都是專科醫生，尤其內科與外科，其診斷與治療還有著明顯的不同。如果只針對專科疾病，證候計量權值可能會發生變化。如下肢水腫，如果是在心血管科心力衰竭病人出現，則其在病位證素上計量權值最高應屬心；但如果出現在腎病科慢性腎衰竭病人上，則病位證素上計量權值就很可能屬腎。因此證候的計量權值應該針對某一系統甚至是某一疾病來確定，才能更精確，更貼近臨床。目前已有多位學者針對冠心病進行了中醫證候權值的研究，并取得了一定進展[4]。

4 豐富否定癥內涵

《證素辨證學》中將否定癥定義為對某證素能起到否定診斷意義癥狀，但這種否定是部分否定而非全盤否定。眾所周知，一些癥狀的出現可以起到鑒別診斷作用，可以排除一些病證的診斷，即全盤否定，如舌苔潤滑可以全盤否定燥證。如果否定癥只進行部分否定，一些不相關的證素總是不能完全排除，病情復雜的病人證素、證型就會含混交雜，導致出現誤診、漏診。

病位證素中不宜出現否定癥，如不能因膽囊腫大而否定胃的證素，因為臨床上膽囊炎亦可以合并胰腺炎，而出現胃脘部疼痛，如果出現否定癥必然會影響病證的診斷。對于有等級性質的證素，應當制定全盤否定的癥狀，如氣虛-陽虛-亡陽，氣虛和陽虛病人均會出現氣短、自汗、神疲等相同癥狀，但如果病人存在畏寒肢冷、五更腹瀉就應當否定氣虛證素的診斷。氣虛和陽虛存在程度區別，中醫一般沒有氣陽兩虛的證型，二者應只存在一種狀態，且二者的治法方藥也是不同的。

5 證素組合成證型問題

證候→證素→證名，既是辨證的原理、辨證的規律，也是辨證思維過程中的三個層次、三個臺階、三個步驟。中醫辨證具有多維復雜性，各證候與各證素之間有廣泛聯系，各證素可組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間，形成辨證體系的“三階雙網”結構[5]。《證素辨證學》中從證候到證素的研究已基本成熟，但如何將證素組合成證名卻成了盲點。如病人存在心、肺兩個病位證素，又存在氣虛、陰虛兩個病性證素，組合起來就變成了多種情況：心氣虛、心陰虛、肺氣虛、肺陰虛、心氣陰兩虛、心肺陰虛等，究竟何種組合才是病人的真實情況，這也是需要用數據挖掘方法加以探索的。《證素辨證學》中還提到另一種常見證診斷方法，即由證候直接辨別證型，如此就跳過了證素辨別，也就失去了證素辨證的核心環節，違背了證素辨證學的原則。

證素辨證學作為一門新興學科，對中醫診斷學貢獻是巨大的。本文中提出的這些問題，絕非錯誤，而是尚未挖掘和完善之處。朱文鋒教授在世時，憑一己之力不能完全將學科發展完美，這就需要后人不斷努力，開拓創新，加以完善，這樣才能使學科更加成熟。

參考文獻

[1] 朱文鋒.證素辨證學[M].北京:人民衛生出版社, 2008:1-5.

[2] GRACE Investigators.Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J]. Am Heart J， 2001,141(2):190-199.

[3] 朱文鋒,何軍鋒.確定證素辨證權值的“雙層頻權剪叉”算法[J].中西醫結合學報,2007,5(6):607-611.

[4] 賈振華,李葉雙,吳以嶺,等.基于熵的復雜系統分劃方法在冠心病心絞痛中醫證候量化診斷標準研究中的應用[J].中國中西醫結合雜志,2007,27(9):804-806.

[5] 朱文鋒.證素辨證研究鉤玄[J].河南中醫,2009,29(1):1-4.