中醫藥救治甲型H1N1 流感合并麻痹性腸梗阻1 例

葉慶 陳定潛 李林華 溫賢敏 曾義嵐 李繼科 陳紅 劉亞玲

成都市傳染病醫院作為成都市2009 ～2010 年甲型H1N1 流感定點收治醫院，共收治重危病人53 例，其中1 例甲型H1N1 流感合并麻痹性腸梗阻患者應用中醫藥得到成功救治，現報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，15 歲。主因“發熱、腹痛7 天”于2009 年9 月23 日22∶ 40 入成都市傳染病醫院。患者入院前7 天接觸同班的甲型H1N1 流感確診患者后出現發熱(最高40.3 ℃)、畏寒和腹痛，次日出現嘔吐、腹脹、腹瀉，在德陽市人民醫院查腹平片提示腸梗阻，曾給予胃腸減壓等治療，之后患者畏寒和嘔吐緩解、體溫降至38 ℃，再經4 天治療后熱退、無嘔吐，腹脹減輕但腹瀉持續(5 ～6 次/日)而于病程第5 天轉四川大學華西醫院急診，再次予以胃腸減壓、靜滴頭孢哌酮舒巴坦抗炎以及補液約1500 ml，因查出甲型H1N1 流感病毒核酸陽性，于病程第7 天轉入成都市傳染病醫院。患者既往體健、無任何基礎疾病，也未長期服用任何藥物。因有挑食習慣、喜進食麻辣食物，體型一直瘦削。

入院后查體:體溫37．4 ℃，心率81 次/分，呼吸23 次/分，血壓83/57 mmHg，血氧飽和度99%，急性病容、精神差、體型消瘦。肢端欠溫暖，皮膚彈性可。唇干，舌體少津液，咽部充血，雙側扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕啰音。腹平坦，全腹張力高，臍周壓痛、有反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1 ～2 次/分。全天尿量約800 ml。CT 示有腸梗阻、盆腔積液、雙側胸腔少量積液，腹穿抽液檢查示滲出液;全血細胞分析:白細胞計數(WBC)13．1×109/L，中性粒細胞計數(N)88．8%;血電解質Na+130．9 mmol/L，K+4．6 mmol/L，Cl－102．6 mmol/L。大便常規:黃綠色水樣，粘液陽性，白細胞2 ～5/HP;大便涂片:G+球菌2%、真菌孢子97%，G－桿菌1%;大便霍亂弧菌檢查:霍亂弧菌01 群和0139 群均陰性。

診斷:(1)甲型H1N1 流感;(2)麻痹性腸梗阻;(3)腸道菌群比例失調;(4)重度脫水，低血容量狀態;(5)低鈉血癥。

治療上繼續胃腸減壓;管喂達菲(75 mg，每天2 次)抗病毒;靜脈滴注頭孢曲松(1．0 g，每12 小時一次)和甲硝唑(100 ml，每12 小時一次)抗感染;輸血漿(400 ml)和丙種球蛋白(7．5 g)、管喂金雙歧(2．0 g，每天3 次)等對癥支持，補晶體液5140 ml/鉀8 g，患者低血壓和腹痛改善，尿量增加至2150 ml。

專家組兩次會診后，考慮腹腔還存在感染，予停用頭孢曲松和甲硝唑，改靜脈滴注氨曲南(0．5 g，每8 小時一次)和管喂萬古霉素(0．4 g，每天1 次)抗細菌，制霉菌素(50 萬U，每天1 次)抗真菌。

但患者腹瀉、腹脹和氣促反而加重，日解綠色水樣便約10 余次;可見腹部明顯膨隆，肌張力高，全腹散在壓痛、反跳痛，腸鳴弱(約1 ～2 次/分)，移動性濁音陽性。大便常規:黃色水樣便，粘液陽性，白細胞偶見;9 月25 日大便涂片:G+球菌1．9%、G－桿菌5%、真菌孢子93．1%。

在甲型H1N1 流感病毒核酸陽性的同時，其腸梗阻和腸道菌群失調使用西藥未見改善，病情日漸加重，遂請名中醫陳定潛會診。

中醫初診日期:2009 年9 月25 日

患者昨日共補液4231 ml(晶體液3881 ml，膠體液350 ml)/鉀6．1 g。現神倦乏力、面色少華、氣促、腹脹痛、腹瀉(日解綠色水樣便約10 余次)、咽痛、咳嗽。無畏寒、發熱及嘔吐。無食欲。咽部紅，乳蛾輕度腫大。舌質淡、苔水滑、中部黃厚膩苔，脈弦。

中醫診斷:濕溫疫癘—邪伏膜原。病因:濕熱疫毒(濕重于熱)。病機:濕熱疫毒之邪從口鼻而入，邪正相爭而發熱;疫癘迅速傳變、侵入經胃交關之處之膜原，導致氣機阻塞、升降失調故腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉。咽紅，舌質淡、苔水滑、中部黃厚膩苔，脈弦等為濕熱之濕重于熱的表現。治法:芳香化濕、分消走泄、運脾行氣。方藥:藿樸夏苓湯合達原飲化裁(廣藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、枳實15 g、砂仁打碎后下10 g、白蔻仁后下10 g、廣木香10 g、草果15 g、豆卷30 g、生甘草5 g、生姜2 片)2 劑。煎服法:每天一劑，水煎服，管喂200 ml/次，每天3 次。喂后夾管1 小時。患者服用中藥3 次后即見尿量增多(3500 ml)，腹脹減輕、腹肌張力下降，腹瀉間隔延長、次數減少(次日解水樣便5 ～6 次)。

二診:2009 年9 月27 日

患者昨日補液5287 ml(晶體液4937 ml，膠體液350 ml)/鉀6．7 g，晚上停用胃腸減壓。現精神可，腹脹明顯減輕，腹瀉次數減少(淡綠色稀便3 ～4 次)，無發熱、咽痛、咳嗽、腹痛及嘔吐。知饑欲納，已能下床慢走。舌淡紅，苔花剝、黃膩、中后部略厚，脈滑。查腹肌張力稍高，腹部無壓痛、反跳痛，叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音較前恢復(約5 ～6 次/分)。全血細胞分析:WBC 14．2×109/L，N 86．3%;血K+4．47 mmol/L，Na+129．5 mmol/L;大便常規:綠色水樣便，白細胞2 ～4/HP，查見少量真菌孢子;大便涂片:G+球菌4．5%，G－桿菌10%，真菌孢子85．5%;大便培養:見白色念珠菌。

患者膜原之邪已有透達，治療上仍宜芳化濕邪、運脾清胃，藿樸夏苓湯合溫膽湯加減(藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、白蔻仁后下15 g、薏苡仁30 g、豆卷30 g、陳皮15 g;砂仁后下10 g、生谷芽20 g、麥芽20 g、荷葉10 g、枳殼15 g、竹茹15 g、生甘草5 g)2 劑。每天1 劑，每次口服200 ml，每天3 次。并囑咐餐時佐食腐乳以補鉀補鈉并增加腸道乳酸桿菌。

西藥治療將萬古霉素換為哌拉西林三唑巴坦(4．5 g，靜脈點滴，每8 小時一次)，并繼續口服制霉菌素、靜脈點滴氨曲南。

三診:2009 年9 月29 日

患者27 日補液4827 ml(晶體液4677 ml，膠體液150 ml)/鉀5．7 g;28 日停用氨曲南，補晶體液2902 ml/鉀3.2 g，未再補膠體液。

現精神可，無發熱、腹脹、腹痛、嘔吐、咽痛及咳嗽。僅解一次淡綠色溏便，小便3000 ml/日。饑餓感明顯。舌淡紅，苔薄白、少許花剝，中部淡黃膩，脈滑。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音5 ～6 次。大便常規:黑色粘液便，查見真菌孢子;大便涂片:G+球菌5 ～10%，G－桿菌85 ～90%，真菌孢子5%，菌群比例較前明顯改善。WBC 11．1×109/L，N 90．4%。CT 示腸腔積液積氣較前減少，空腸張力較前減輕，空腸壁較前回縮增厚;盆腔及雙側胸腔積液均減少。

因咽拭子甲型H1N1 流感病毒檢測已為陰性，停用奧司他韋。

其“濕溫”雖有所化解，仍宜清解余邪，以前方加減(藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陳皮6 g、炒白術15 g、豆卷30 g、砂仁后下10 g、枳殼10 g、荷葉10 g、竹茹10 g、生谷15 g、麥芽15 g、生甘草6 g、生姜2 片)。2 劑后患者大便成形，原有癥狀、體征消失，CT 示胸腔、盆腔無積液，腸腔無積液積氣。痊愈出院。

2 討論

此例甲型H1N1 流感和麻痹性腸梗阻的診斷均確定，盡管尚不能判定麻痹性腸梗阻系甲型H1N1 流感所致，但無論兩者之先后，從當時診視情況看二者是同時存在的，且“并病”治療行之有效。

甲型H1N1 流感是由變異后的新型甲型H1N1 流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病，其臨床表現屬于中醫“溫疫”范疇，根據具體病因，又有風溫、濕溫之別，此例證屬濕溫疫癘。

麻痹性腸梗阻屬消化科急重癥，多為手術后、腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫及感染中毒性休克、低血鉀等神經、體液因素直接刺激腸壁肌肉使其失去蠕動能力而產生的梗阻［1］。按其臨床特點，和中醫學“腸結、關格”表現相似。其病因有氣滯、血瘀、寒凝、熱結、濕阻、積食、蟲結等，造成腸腑通降失調，氣血郁結、滯塞上逆而見“痛、嘔、脹、閉”的病理改變［2］。臨床多見實證、熱證，少見虛證;治療上實證多通腑瀉熱、急下存陰;虛證則益氣溫陽，使脾胃大腸升降傳導功能復常，氣血津液代謝逐漸恢復［3-6］。

該例病程較長，有明確的甲型H1N1 流感確診患者接觸史且甲型H1N1 流感病毒核酸陽性。病初有發熱、腹痛、嘔吐和腹瀉癥狀，肺部無明顯表現，舌質淡、苔水滑且中部黃厚膩，證屬“濕熱疫毒”濕勝于熱者。疫邪從口鼻吸入、其性易犯燥土，很快即侵入中焦、膜原，濕阻氣滯而見嘔吐、腹脹痛、腹瀉等癥;入院時病情已危殆，經西醫綜合治療并多次調整用藥后腸梗阻和腸道菌群失調癥狀無緩解且加重。中醫參與治療時患者存在的主要矛盾一是高度的腹脹，二是頻繁的腹瀉，根據其病史、癥狀、舌脈等辨證為“濕溫疫癘－邪伏膜原”。此時的病機既有濕熱之邪伏踞膜原，又有患者脾陽失運，故邪氣濕盛熱微、盤結難解。照此立法組方用藥，采用芳香化濕、分消走泄、開達膜原針對濕溫疫毒的病因，同時又運用吳鞠通四加減正氣散“急運坤陽”法［7］、針對脾運失司進行治療，使濕邪得祛、疫氣潰離、脾陽復運，取得了良好效果。

此例的辨證牢牢抓住了濕溫病程中濕熱的變化對比。在中醫介入時，疾病已呈濕重于熱病變，應以化濕為主;患者脾陽失運、泄物澄澈清冷(日達10 余次)，斷不可使用清熱藥，達原飲亦當靈活運用。吳又可自己對此方的按語言到:“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣;厚樸破戾氣所結;草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協力，直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰;熱傷營氣，加白芍以和血;黃芩清燥熱之余;甘草為和中之用。以后四味，不過調和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。［8］”因濕溫病邪粘膩難解，若此時采用常見的通腑泄熱法則助濕邪、益氣溫陽法則助熱邪。針對濕為陰邪、患者脾陽失運的具體狀況，盡管其有咽紅、苔黃之征，但舌質淡、苔水滑，故清熱之品慎用。此案首診不用清熱藥，即使在二、三診亦僅用荷葉、竹茹即可，以利振奮脾陽、化解濕邪戾氣。故宗“達原飲”之意，采用厚樸、草果、枳實、木香之品開達膜原，又用藿香、半夏、茯苓、陳皮、砂仁、白蔻仁、豆卷芳香化濕、調理三焦氣化。兩組藥物相合尚寓“溫運”于其中。雖未大隊使用利尿藥，但患者用后小便量增多、大便次數減少且趨成形、菌群比例逐漸恢復正常;實為一宣一化，“分利三焦”，濕熱得以分解、氣機得以復暢而諸癥悉解。

該病例的治療既參照了已頒布的甲型H1N1 流感祛邪方案，但又沒有拘泥于固定的處方;既繼承了前人治療疫癘和濕溫的經驗，又靈活處理了祛邪和扶正的相互關系。強調“有是證，用是藥”，對今后新突發傳染病的救治有一定的參考價值。

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