關節鏡下關節清理聯合微骨折技術治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

黃小順 何文江

膝關節骨性關節炎是常見的退行性疾病，可造成關節疼痛、功能障礙，嚴重影響中老年人群的生活質量。軟骨缺損是骨性關節炎的主要病理表現。通過微骨折技術可以修復膝關節軟骨缺損部位，修復后缺損部位覆蓋組織由混合性軟骨所替代［1］。我科2008年6月至2011年7月用關節鏡下關節清理聯合微骨折技術治療骨性關節炎48例(54膝)，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例(54膝)，診斷均符合美國風濕病學會2001年制定的膝骨性關節炎診斷標準［2］，其中男19例(21膝)，女29例(33膝);年齡42～75歲，平均年齡61.4歲;左膝19例，右膝23例，雙膝6例。術前MRI診斷明確或有關節鏡手術指征。

1.2 納入標準 (1)臨床癥狀符合美國風濕病學會膝關節骨性關節炎診斷標準。(2)接受過保守治療且效果不滿意;(3)無嚴重心、腦、肝、腎及肺功能疾病和造血系統疾病。(4)排除炎性關節炎、痛風、骨結核、腫瘤、骨髓炎和精神病患者。(5)術前膝關節MRI檢查股骨內外髁或滑車的軟骨損傷證實診斷。

1.3 排除標準 全身性骨關節炎和髕骨或脛骨病變、類風濕性關節炎等疾病;屈膝畸形、膝關節不穩，對關節間隙基本消失或膝關節內外翻角＞5°的病例予以排除。

1.4 方法 硬膜外或腰硬聯合麻醉。采用前內、前外側入路。按常規順序鏡檢，對軟骨損傷情況做出評估。大量0.9%氯化鈉溶液灌注沖洗關節腔，清除懸浮顆粒物，摘除關節內游離體，刨削充血、水腫、肥厚的滑膜，修整、切除磨損、破裂的半月板。對OuterbridgeⅠ～Ⅲ度軟骨損傷，予修整不平整軟骨創面，行軟骨成形;對OuterbridgeⅣ度軟骨損傷，予磨削、修整剝脫分離及不穩定的軟骨碎片至正常軟骨邊緣，將軟骨邊緣修整成斜坡狀。微骨折處理:對裸露的硬化骨面進行打磨，磨去1～2 mm的表層硬化骨后，用30°及45°的微骨折錐在已打磨好的骨面上均勻打孔，孔距3～4 mm，深度2～3 mm。打孔完成后關閉入水，如見有血絲或脂滴流出，則已達有效深度;如無則再深入1～2 mm。確認打孔有效后，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗＞9 L。不放置引流，彈性繃帶包扎。

1.5 術后處理 術后48 h內，抬高患肢，給予間斷冷敷，口服止痛藥物;術后第3天疼痛減輕后逐漸開始下肢肌肉等長收縮練習、開始CPM 鍛煉，2次/d，每次0.5～1 h;術后6～8周內避免負重，在床上行關節屈伸鍛煉;6～8周后，開始下地活動部分負重逐步恢復至完全負重，術后4～6個月內避免進行膝關節剪切、扭轉及跳躍活動。

1.6 統計學分析應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均13.8個月。術后無關節感染、深靜脈血栓等并發癥。評分為末次隨訪結果。

2.1 AKS膝關節評分 治療前評分44.98±21.46，治療后評分61.67 ±13.09，治療前后差異有統計學意義(t=10.948，P ＜ 0.01)。

2.2 VAS評分 治療前評分5±2.84，治療后評分 2.37±2.33，治療前后差異有統計學意義(t=12.918，P ＜0.01)。

3 討論

骨關節炎可造成關節疼痛、功能障礙，是中老人常見的疾病，嚴重影響其生活質量。關節軟骨損傷是骨關節炎的早期表現之一，而軟骨損傷又可加速骨關節炎病程發展。因此對骨關節炎軟骨損傷進行早期治療，對于延緩病情進一步發展非常重要。然而由于關節軟骨修復能力有限，因此其治療成為骨科領域的一大難題。目前軟骨損傷的治療方法主要有關節鏡下關節軟骨清理成形，鉆孔微骨折，自體或異體骨軟骨移植及軟骨細胞移植等。其中微骨折技術因其簡便、低成本，療效確切，在臨床上應用迅速推廣［3］。

微骨折技術主要是利用骨髓間充質干細胞的體內自我誘導分化形成軟骨。治療基本原理是:通過鉆孔，使缺損區被含有骨髓間充質干細胞的纖維素血凝塊所填充，繼而刺激未分化間充質干細胞或成纖維細胞樣細胞遷移至血凝塊中，在關節軟骨和局部微環境的作用下誘導其增殖并分化為成軟骨細胞，從而形成軟骨組織［4］。

術中過深或過淺的磨削均不利于軟骨的再生，因為過淺術后滲血不足，不能形成足量的表層凝血塊;過深則骨面較軟，不能保留一定的承重作用，使血液凝塊承受一定的壓力，關節的持續應力可刺激凝血塊中的干細胞形成纖維軟骨。適宜的打孔深度既要有足夠的出血作用，又不能影響局部骨質的穩定性。斜行孔可以促進血液凝塊的存留及穩定，對“火山坑”邊緣新生纖維軟骨與正常軟骨間有較好的銜接。

Steadman等［5］采用微骨折治療72例孤立性全層軟骨損傷患者，平均隨訪11年，80%的患者功能明顯改善。Blevens等［6］推薦使用微骨折術治療全層軟骨缺損，在對226例運動員軟骨損傷進行該手術進行總結后認為有效率為71%。微骨折術應用適應證應嚴格選擇才能達到應有的效果。如果X線顯示下肢力線改變或膝關節不穩，此時不適合采取微骨折術。如果整個關節面存在彌漫性大面積關節軟骨退變，也不適合采取微骨折術，此時膝關節軟骨損傷區周圍軟骨組織太薄，使微骨折術所滲出血凝塊不能得到很好的附著。年齡過大，隨著患者年齡增大，骨髓間充質細胞和體內的生長因子數量明顯下降，修復能力減弱，效果也有下降。

關節退變是一個生理過程，微骨折術僅能減輕疼痛、減緩退變進程，并不能逆轉生理過程，隨術后時間增加，膝關節疼痛可能再次出現并加重，這是不能改變的。微骨折技術骨性關節炎的療效主要體現在近、中期，維持在2～3年內，隨時間延長，效果逐漸下降。我們對其療效要有恰當的評估及期望。Kreuz等［7］對一組患者進行了為期10年的隨訪，結果顯示術后6～18個月期間膝關節功能有著明顯的改善，36個月以后明顯退化。

關節鏡下關節清理聯合微骨折術是改善中老年膝骨關節炎關節疼痛、關節活動障礙，修復軟骨損傷的有效方法之一，嚴格掌握適應證，可延緩和改善骨軟骨破壞的病程，或可使人工關節置換退后或減少。

1 張穎，王富友，譚洪波，等.微骨折技術修復羊膝關節軟骨缺損組織學觀察.重慶醫學，2010，39:2565-2566.

2 倪家驤，樊碧發，薛富善主編.臨床疼痛治療技術.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2003.170.

3 李海鵬，劉玉杰.關節軟骨損傷治療的最新進展.中國矯形外科雜志，2006，14:1074-1075.

4 倪磊，呂厚山.修復膝關節軟骨缺損的關節鏡技術——微骨折技術.中國微創外科雜志，2005，5:350-354.

5 Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ.Outcomes of micro fracture for traumatic chondral defects of the knee:average 11 year follow-up.Arthroscopy，2003，19:477-484.

6 Blevens FT，Steadman R，Rodrigo J.Treatment of articular cartilage defects in athletes:An analysis of functional outcome and leision appearance.J Orthop，1998，21:761.

7 Kreuz PC，Steinwachs MR，Erggelet C，et al.Results after microfracture of full-thickness chondral defects in different compartments in the knee.Osteoarthritis Cartilage，2006，14:1119-1125.