腫瘤患者PICC置管并發癥的預防與護理

李 青，陳 影，樊雪茹，王海燕

(海南省農墾總醫院腫瘤血液科，海南 海口 570311)

腫瘤患者PICC置管并發癥的預防與護理

李 青，陳 影，樊雪茹，王海燕

(海南省農墾總醫院腫瘤血液科，海南 海口 570311)

目的 觀察腫瘤患者經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)術并發癥及護理。方法對我科2010年1月至2011年12月160例腫瘤患者實施PICC置管發生的并發癥進行統計分析，并給予護理。結果共發生并發癥57例，其中機械性靜脈炎21例，導管堵塞4例，局部過敏反應12例，導管移位5例，導管脫出3例，穿刺點感染3例，導管異位9例。結論嚴格按照PICC操作流程、及時處理并發癥可減輕患者痛苦、延長置管時間、保證靜脈治療順利完成。

腫瘤；PICC；并發癥；護理

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是由外周靜脈(貴要、肘正中、頭靜脈)穿刺插管，其導管尖端定位于上腔或鎖骨下靜脈的置管術。由于PICC導管尖端位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低藥物濃度，從而避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激及化療藥物外滲引起的組織壞死，尤其適用于需要反復多次進行化療的腫瘤患者。但長期置管存在的一些并發癥也給患者帶來痛苦，現將PICC置管相關并發癥的預防與護理措施總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010年1月至2011年12月采用美國BD公司生產的安全型外周中心靜脈導管穿刺套裝(18 G×65 cm)為160例腫瘤患者實施PICC置管術(15例在彩超引導下置入)，其中男103例，女57例，年齡20～89歲，經貴要靜脈置入83例，經肘正中靜脈置入76例，經頭靜脈置入1例，置管長度為38～50 cm，置管天數5～372 d。

1.2 結果 共發生并發癥57例，其中機械性靜脈炎21例，導管堵塞4例,局部過敏反應12例，導管移位5例，導管脫出3例,穿刺點感染3例，導管異位9例。

2 穿刺時并發癥的預防及護理

2.1 穿刺失敗 由于患者血管條件差，穿刺不當，選擇血管不當等原因引起。穿刺前應了解靜脈情況，選擇肉眼可見的肘部靜脈(首選貴要靜脈)進行穿刺。若肘部靜脈看不到者，在彩超引導下置入，可使穿刺成功率大幅提高[1]。PICC穿刺，必須由經過培訓且操作考核合格的護士完成，要求護士有良好的穿刺技術及良好的心理素質，以提高靜脈穿刺的一次成功率。

2.2 送管困難 多由于選擇的血管細小、血管的靜脈瓣多、血管痙攣等原因引起。為提高置管成功率，首先要選擇粗直、靜脈瓣少的血管進行穿刺，盡量不在頭靜脈穿刺。當患者緊張、肌肉收縮、穿刺刺激等引起血管收縮或痙攣時，可暫停送管，囑患者肢體放松，做握拳動作，穿刺肢體行熱敷，等待片刻后再送管，切忌強行送管。亦可撤出導管重新插入，動作不可過猛，并用生理鹽水沖管，起到引導作用或使導管漂浮起來，邊沖管邊送管，直至達到預定位置。

2.3 導管異位 導管異位是PICC常見的問題，發生率在6.7%[2]。多與患者體位不當、血管異位、在頭靜脈穿刺有關，故選擇血管時首選貴要靜脈，穿刺前囑患者平臥，手臂外展與軀干成90°，當導管送到10～30 cm時囑患者將頭轉向穿刺側肢體，使下頜盡量貼近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈；選擇頭靜脈穿刺送管時，手臂夾住胸側而不宜外展。導管異位的判斷：送管到達預定位置后回抽無回血或回血不暢；脈沖式沖管，頸內靜脈的位置有跳動，患者穿刺肢耳后聽到“嘰嘰”的水流聲；用冰鹽水沖管時，患者頸部有冰涼感。當疑有導管異位時，先不要拔除導絲，經X線定位后如發現導管異位，可在X線透視下調整，且注意無菌操作。

2.4 滲血、血腫、滲血、血腫的發生 其與穿刺不當、選擇血管不當、穿刺部位活動過度或有出血傾向的患者有關。穿刺時宜在皮下潛行0.5 cm后緩慢穿刺血管，對血管損傷小，滲血較少。穿刺后第一個24 h后仍有少量出血，可用凝血酶粉劑局部覆蓋于穿刺口上，并繼續用紗布加壓包扎。

3 穿刺后并發癥的預防及護理

3.1 靜脈炎 機械性靜脈炎是PICC常見的并發癥之一，發生率高達20.83%，通常發生在置管后1周內，以穿刺后48～72 h多見[3]。發生原因與導管的選擇不合適、導管在體外的固定不牢靠、穿刺側肢體過度活動、操作時損傷血管內膜、手套上的滑石粉未沖洗干凈等有關。故在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小最細型號的導管，以減小對血管壁和周圍組織的損傷，操作時沖洗干凈手套上的滑石粉，手握導管外套送管或用鑷子送管，避免直接用手接觸導管，送管時以每次0.3～0.5 cm的速度緩慢推進，指導患者限制置管側肢體的活動度。發生靜脈炎后，應指導患者抬高患肢并制動，于穿刺點上方沿靜脈走向均勻涂抹喜療妥，并以保鮮膜包裹，用溫熱毛巾濕熱敷，每日3次，每次20 min，一般2～3 d癥狀消失，效果良好。

3.2 導管堵塞 主要由于沖管封管方法不正確，使藥物沉淀，血液返流，或患者血液黏稠度高，處于高凝狀態等原因造成。另外輸入高營養液及血液制品時因分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，易粘附于導管腔內而導致導管堵管。每日治療結束后用生理鹽水20 ml沖管，再用肝素鹽水(125 U/m1)10 ml正壓封管。未輸液時每1～3 d封管1次，保持PICC的順暢，避免扭曲、打折。帶管出院患者需1周沖管封管1次，并酌情加大肝素鈉的濃度(500 U/m1)來抗凝。輸血及輸注高粘滯液體時應加強沖管次數(2～3 h一次)，以防導管堵塞。當導管不完全堵塞時用尿激酶(5 000 U/m1)液體1 ml推入導管，保持30 min，先抽回血，棄去，再用20 ml生理鹽水沖管即可。導管完全堵塞時，用尿激酶液體采用“負壓技術”緩慢反復灌注抽吸直至通暢。導管堵塞應在6 h內處理，此時血栓形成時間短，對溶栓藥物反應較敏感，復通機會較大。如系脂肪乳劑引起的阻塞，可用75%的乙醇進行通管。通管失敗，可行原位換管術，操作時要嚴格無菌操作。

3.3 局部皮膚過敏 敏感性皮膚常會對消毒劑、固定敷料出現過敏樣反應，如皮膚發生紅、癢、水泡、濕疹樣改變等，因此，應選擇適合患者皮膚的消毒劑，使用低過敏性透氣敷料。也可采用75%酒精濕敷，其總有效率可達93.33%[4]。

3.4 導管移位或脫出 主要原因有導管固定不妥、患者活動過度、胸腔壓力改變、外力牽拉等。導管移位是PICC常見問題，發生率為5%～31%[5]。在固定導管時留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地，更換敷料時應注意向心端揭開敷料，同時注意觀察導管刻度。告知患者置管側肢體勿負重和過度活動，在置管處采用彈力襪外固定法可防止導管滑脫。導管外脫時，立即嚴格無菌操作從里向外用安爾碘消毒脫出的導管，囑患者手臂外展90°后將外脫的導管送到“0”點。當導管自由進出體內時，應嚴格消毒外露導管部分，并用無菌貼膜將導管成“Q”型固定。本組1例患者導管自行排出體外達20 cm，妥善消毒固定后導管又自行進入體內，至“0”點，無不適，并順利完成治療療程。

3.5 感染 分為局部感染和導管相關血源性感染。腫瘤患者經過多次化療，抵抗力低下，化療后白細胞降低是化療患者中心靜脈置管術后感染的重要因素。嚴格無菌操作是預防感染的關鍵。置管時及置管后各種治療中均應嚴格無菌操作，注意接頭部位消毒，減少導管口暴露的時間和次數，肝素帽和正壓接頭每周更換一次，透明貼膜每周更換兩次。局部感染時應加強換藥，穿刺點用紗布覆蓋，且紗布每日更換。有膿性分泌物者，將分泌物清除干凈，局部使用慶大霉素、地塞米松濕敷[6]。導管相關性敗血癥以發熱、寒戰和全身癥狀為典型表現，當患者突然出現高熱(尤其是沖管后出現發熱癥狀)，臨床又查不出其他原因時，應考慮導管感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下導管前端0.5～1.0 cm做細菌培養，同時做血培養，為抗生素的選擇提供依據。

4 體 會

PICC為腫瘤患者提供了一種無痛性治療途徑，且有效的解除了化療藥物對血管的毒性，避免發生藥物外滲引起的組織損傷，顯著提高患者的生活質量，同時減少護士工作量，減少了因穿刺技術帶來的護理糾紛，保證了治療過程的順利進行。在臨床護理工作中，嚴格按照PICC穿刺步驟進行置管，置管后嚴格進行導管維護，做好患者的健康教育，嚴密觀察和積極處理并發癥，可有效減輕患者的痛苦，延長置管時間保證靜脈治療的順利完成。

[1]周 躍,郭 曲,孫衛健,等.彩超引導下PICC置管術的臨床價值[J].海南醫學,2011,22(9):97-98.

[2]于健春,王秀榮,蔣朱明.X線輔助經外周至中心靜脈置管與傳統中心靜脈置管的對比研究[J].中華放射學雜志,1999,33(6): 378-380.

[3]王春妹.護理操作對PICC置管后并發癥的影響[J].護理研究, 2004,18(6B):1099.

[4]涂 穎,劉 英.酒精濕敷治療老年PICC置管固定敷貼致皮膚過敏反應效果觀察[J].海南醫學,2011,22(19):147-148.

[5]陳偉芬,程永紅,朱 華，等.腫瘤患者行頸內靜脈置管化療導管管理方法的研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(5):4-5.

[6]聞 曲,劉義蘭,喻姣花.新編腫瘤護理學[M].北京:人民衛生出版社,2011:160.

R473.73

B

1003—6350(2012)13—152—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.069

2012-02-14)

李 青(1970—)，女，河南省平頂山市人，主管護師。E-mail：zluo9876@163.com