終止妊娠的臨床決策

廖邦興，孔祥花*，張 南，李 炯，雷婷婷，曾維翠

(1什邡市人民醫院醫教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計劃生育服務站，四川 什邡 618400)

終止妊娠的臨床決策

廖邦興1，孔祥花1*，張 南1，李 炯1，雷婷婷1，曾維翠2

(1什邡市人民醫院醫教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計劃生育服務站，四川 什邡 618400)

探討終止早、中、晚期妊娠的適應證、禁忌證、方法和時機把握，包括晚期妊娠的產科并發癥或合并癥及異位妊娠。婦產科臨床醫生應具有高度的責任心，應用循證醫學的證據及臨床經驗，根據孕婦病情的不同，權衡利弊，制定個體化方案，采用最佳的終止妊娠臨床決策方法。

終止妊娠；臨床決策

終止妊娠在婦產科臨床上是常遇到的問題，需要婦產科醫生酌情選擇終止妊娠的方法。比如，采用其他措施避孕失敗后妊娠的補救措施，有人工流產。避孕失敗預防妊娠的方法為緊急避孕[1]。

需要終止妊娠有以下情況：生育期女性因避孕失敗造成計劃外妊娠，或發現坯胎異常等；男女雙方因某種疾病，或女方患有某種疾病，不論早期或中期妊娠均不能繼續妊娠者；或產前篩查發現胎兒有先天疾病或畸形等；妊娠晚期母體原因或胎兒原因等；孕期胎兒死于子宮內；異位妊娠一旦確診。對于這些不同的孕婦終止妊娠，選擇恰當的處理方法，都需要婦產科臨床醫生結合不同的情況作出果斷的決策進行及時處理。

1 ． 終止早期妊娠的決策

早期妊娠是指妊娠時間在12周之內，目前應用于臨床終止早期妊娠的方法主要分為兩類：

1.1 藥物流產 用打針或服藥的方法達到人工流產。目前常用米非司酮聯合前列腺素，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。適應證：懷孕5～7周，身體狀況良好的健康婦女，不適合用手術方法流產者。禁忌證：曾患、正患較重的全身性疾病，肝、腎功能不全，過敏體質，心臟病、高血壓、貧血、哮喘、青光眼、妊娠期皮膚瘙癢等患者。服藥者必須是停經7周以內的受孕者，年齡在34歲以下；行B超檢查，確認是宮內孕。用藥前醫務人員應詳細詢問病史，嚴格掌握藥物流產的適應證和禁忌證，必須向服藥者詳細告知可能出現的不良反應，強調按時隨診的意義和重要性[2]，征得患者家屬同意簽字方可用藥。臨床常用劑量：米非司酮150～200 mg，可以頓服或分次于3 d內服完；于第3天到醫院加用米索前列醇600μg口服，在醫院中觀察6 h，必要時需住院觀察，口服抗生素預防感染。藥物流產易造成藥流不全，有些婦女在流產后陰道出血時間較長，少數人可能流產不全仍需行清宮手術，所以，需要慎重選擇。

1.2 負壓吸引術或鉗刮術 在妊娠12周以內的早期人工流產又稱為低危人工流產，此時胎兒小，胎體尚未形成，或雖已開始形成但身長不足7 cm，體重不足20 g，骨骼尚未形成或尚不堅硬。此時的子宮體也不太大，子宮長度一般在11 cm以下，子宮肌壁較厚，手術較易進行。超導可視無痛人流手術，該手術采取短效靜脈麻醉，在B超監視下進行，可準確迅速取出孕囊，對子宮內膜損傷小，可避免子宮穿孔、吸宮不全、漏吸等并發癥的發生。

2 終止中期妊娠的選擇

中期妊娠引產術是指妊娠12～24周孕婦因避孕失敗造成計劃外妊娠，或因全身性疾病，如嚴重心臟病、重度貧血、腎功能不全等，不宜繼續妊娠，或胎兒有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法終止妊娠。由于中期妊娠子宮對宮縮劑不敏感、子宮壁柔軟充血、胎兒較大、骨骼形成、骨質較硬等生理特點，使其較足月孕難于發動宮縮，也較終止早期妊娠時所出現的風險及難度大。因此，中期妊娠引產手術較困難，合并癥較多，應盡量避免中期妊娠引產。常用方法主要有藥物引產、水囊引產、剖宮取胎術。中期妊娠引產的手術損傷及并發癥遠高于早期妊娠流產[3]，因此應根據其適應證不同選擇相應的引產方法。

2.1 依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔穿刺引產 利凡諾為一種外用消毒防腐劑，除有較強的殺菌作用外，還有刺激子宮收縮的作用。我國早在1975年開始將利凡諾注入羊膜腔內進行中期妊娠引產，引產時間短，流產過程安全，操作簡便，經濟實用，效果較好，成功率高達98%。米非司酮與利凡諾聯合用于12～28周妊娠流產成功率為100%，優于其他的流產方法[4]。缺點為胎盤、胎膜殘留率較高，清宮率較高，偶有過敏性休克的發生。適應證：凡妊娠12～24周要求終止妊娠者；因某種疾病不宜繼續妊娠者；胎兒畸形或死胎等。禁忌證：心、肝、腎、肺疾患在活動期或功能明顯障礙者；各種疾病的急性階段；有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者；子宮體上有手術疤痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發育不良者慎用；術前24 h內兩次(間隔4 h以上)體溫在37.5℃以上者；中央性前置胎盤。應用該法必須住院實施，詳細詢問病史，進行全身及婦科檢查，血尿常規及出凝血時間、血型，肝、腎功能的測定等，B超了解胎盤部位及穿刺點定位。術前做醫患溝通，向患者家屬交待引產的經過及可能出現的副反應和并發癥，簽字同意后手術方可施術。早有文獻報道[5-6]，大劑量利凡諾進入體內可產生中毒現象，表現為肝、腎中毒及溶血性血尿，甚至急性腎功能衰竭而死亡，故應嚴格掌握用藥劑量。

2.2 水囊引產 水囊引產是將一個橡皮水囊放于胎膜與宮壁之間，注入生理鹽水，以增加宮內壓力，并使胎膜剝離，誘發宮縮促使胎兒及附屬物排除。引產成功率與孕周大小有關，孕周越大成功率越高。水囊引產為一種比較老的引產方法，主要的問題是感染，其感染的發生率明顯高于其他的引產方法，現臨床應用極少。但引產成功較高，如注意術前準備和無菌操作，以減少感染的發生，仍是一種可選擇的引產方法，尤其適用于肝腎功能嚴重不良等不宜用藥物引產的患者。

2.3 剖宮取胎術 近年來，中期妊娠引產方法逐漸增多，且操作簡便、易行、安全，剖宮取胎術已少用或不用。

3 終止晚期妊娠的決策

晚期妊娠是指妊娠期超過28周。由于母體因素或胎兒方面的原因，用人工的方法引起子宮收縮，宮口開大，胎兒娩出而終止妊娠的方法稱為晚期妊娠引產術。適應證：各種妊娠并發癥經藥物治療無效，繼續妊娠將嚴重危害孕婦和胎兒的健康者，如子癇前期(重度)；妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；輕型胎盤早剝、低置型前置胎盤等，胎兒已成熟；孕齡大于36周，胎膜破裂12～24 h未臨產者；過期妊娠；急性羊水過多出現壓迫癥狀嚴重者；妊娠達41周以上，生化或生物物理監測指標提示胎兒胎盤功能不良者，如羊水過少、胎兒在宮內有缺氧和死亡危險者；死胎、胎兒畸形，如腦積水、無腦兒已確診者；胎兒宮內發育遲緩、母兒血型不合；有急產史或急產可能，胎兒偏大或骨盆相對狹窄，估計造成將來分娩困難者；絨毛羊膜炎，繼續妊娠可能造成胎兒宮內感染。禁忌證：前置胎盤(尤其是中央性前置胎盤)或前置血管；臍先露或臍帶隱性脫垂；絕對或相對頭盆不稱及胎位異常(橫位，臀位等)，估計陰道分娩有困難者；胎兒不能耐受陰道分娩負荷者(嚴重胎兒胎盤功能不良)；孕婦不能耐受陰道分娩負荷，如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度先兆子癇并發臟器損害；子宮手術史，如古典式剖宮產，子宮整形術，子宮肌瘤剔除術肌瘤較大、數目較多、手術透過內膜進入宮腔，子宮穿孔修補術等；畸形子宮(如雙子宮畸形等)；軟產道異常，包括宮頸侵潤癌、宮頸水腫、產道阻塞(子宮肌瘤、卵巢瘤)等；某些生殖感染性疾病(如皰疹感染急性期，HPV感染等)；骨盆結構畸形；羊水過多；雙胎及多胎妊娠；經產婦分娩次數≥5次者；孕婦心臟病或重度高血壓；胎先露尚未入盆等。

3.1 藥物引產

3.1.1 催產素引產 催產素對子宮平滑肌有選擇性收縮作用，是最常用且有效的引產藥物，但個體差異明顯。妊娠足月的子宮對催產素的作用越敏感，宮頸成熟者，引產成功率越高。用藥前應全面詢問病史，進行體檢、宮頸檢查評分，排除頭盆不稱；無剖宮產及缺搶救母兒技術條件的醫療機構，嚴禁產前應用任何宮縮劑。滴注時應有專人密切觀察宮縮、血壓、脈搏以及胎心率變化，每15 min記錄一次，并應用胎兒電子監護儀。在滴注的過程中，如發現宮縮過強持續1 min以上，或胎心音有變化，應立即停止滴注。催產素在母體血液中的半衰期為2～3 min，停藥后能迅速好轉，必要時可以加用鎮靜劑以抑制其作用，以免發生子宮破裂或胎兒宮內窘迫。目前公認小劑量滴注催產素為安全常用的給藥途徑，若當日引產不成功，可重復進行，但3 d后應考慮其他終止妊娠方法。

3.1.2 前列腺素引產 前列腺素(PGF2a、PGE2)可促宮頸成熟，對各期妊娠子宮均有收縮作用，給藥途徑為口服、靜滴及局部用藥(放置于陰道后穹隆)。其中以陰道用藥最為安全，將含有3 ml的PGE2栓劑塞入陰道后穹隆，如無效，次日再放一枚。卡孕栓：即國產的PG05，用法和PGEa一樣。米索前列醇：小劑量應用：25μg放置陰道穹隆部，如無宮縮4 h后重放。總量不超過200 ug。

3.2 手術引產

3.2.1 人工剝離胎膜術 為一種較古老的引產術，可導致胎膜早破，目前臨床不常用，此法能機械性地擴張宮頸，通過手指刺激宮頸引起催產素釋放，達到引產目的。前置胎盤者禁用此術；宮頸不成熟、臀位、胎頭浮動胎、先露較高者不宜用此術。

3.2.2 人工破膜術 用人工的方法使胎膜破裂，讓羊水流出，用以誘發或加強宮縮，縮短產程，加速分娩。此術為目前晚期妊娠催產或引產的主要方法，簡便有效，被臨床廣泛應用。破膜后前列腺素合成增加，使子宮肌纖維的收縮協調而有力，從而形成有效的分娩產力。隨著羊水囊的消失，胎頭直接壓迫子宮頸，使宮頸旁的神經叢受到刺激，反射性地使催產素釋放增加，進一步加強了宮縮的強度。用于引產：宮頸成熟、胎頭固定、胎膜未破、妊高征、過期妊娠、輕型胎盤早剝或部分前置胎盤、死胎、羊水過少等。用于催產：在產程進入活躍期時破膜，加速產程效果顯著，并可根據羊水量、性狀、顏色來了解胎兒宮內情況，及時發現和處理胎兒宮內窘迫。產程中相對性頭盆不稱、潛伏期或活躍期延長、或產程進展緩慢均可進行人工破膜。

3.3 篦麻油炒蛋 篦麻油30～50 ml加兩個蛋黃，其在體內卵磷脂的作用下轉變成花生四烯酸，再而轉變成前列腺素誘導宮縮發生，但易致宮縮過強，發生宮頸裂傷，甚至發生羊水栓塞，現已少用或不用。

3.4 綜合引產方法 若選擇陰道分娩終止妊娠，引產成功的關鍵在于宮頸是否成熟。目前公認的評估宮頸成熟度常用的方法是Bishop評分法[7]，該評分法包括：宮頸消失的程度、硬度、位置、開大程度，胎先露高低等五項指標。評分：0～3分為失敗；4～6分為成功50%；7～8分為成功80%；9分以上為均成功，6分以下的可用宮頸成熟藥物。宮頸Bishop評分提高≥3分為顯效，≥2分為有效，＜2分為無效。做陰道檢查可了解宮頸成熟度，對宮頸條件不成熟的產婦，需在引產前促宮頸成熟。文獻報道[8]，普貝生是一種含前列腺素E2的持續控栓劑，可誘導和促進宮頸成熟，對足月引產的孕婦應用是安全、有效的，可降低剖宮產率。在臨床上我們采用多種方法促進宮頸成熟及發動宮縮，加速產程進展，盡快結束分娩。如熱肥皂水灌腸、刺激乳頭法、前列腺素栓劑、人工剝膜等。在應用人工破膜時，催產素靜滴法引產效果好。

近年來提倡“母親安全”，選擇引產法較為謹慎，應綜合分析，不應過分人為干預產程進展，一切應從母子安全出發，選擇最安全有效之引產措施。產程中出現異常，如發生持續性枕橫或枕后位、活躍期停滯、宮縮乏力、胎兒窘迫、破膜后胎頭停滯在中骨盆以上，或胎頭下降不理想，或骨盆出口無狹窄，且第二產程延長趨勢者均應想到巨大兒的可能性，警惕肩難產的發生，應重新評估胎兒體重，以免漏診巨大兒，避免宮口開全后采取困難的陰道助產，或因胎頭過低行剖宮產時取頭困難，造成子宮裂傷、產后出血、感染等[9]，如出現此種情況宜盡早選擇剖宮產終止妊娠。

4 妊娠晚期產科并發癥或合并癥終止妊娠的決策

對母體或胎兒影響較大的產科并發癥有前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂等；內科合并癥有心臟病、慢性高血壓病、糖尿病、肝炎、貧血等，以上情況均需要有針對性的積極正確處理后，再選擇恰當的方法終止妊娠。

4.1 產科的常見并發癥 妊娠晚期出血主要包括前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂，其中以前置胎盤和胎盤早剝最常見。這些并發癥往往起病急、進展快、病情重，若處理不當可直接威脅母兒生命安全。正確選擇終止妊娠的方式和時機，可明顯降低母兒圍產期病死率。對前置胎盤產前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，此時不論孕周大小，均應立即終止妊娠。如出血量不多、孕周＜37周者，應采取期待療法，硫酸鎂應用于前置胎盤期待治療療效好，在嚴密的監測下可顯著縮短產婦陰道流血時間，延長胎齡，同時應用地塞米松促進胎肺成熟，可降低新生兒窒息的發生率，使新生兒生存能力增強，改善新生兒預后[10]。若妊娠晚期反復多次、少量陰道流血，應抓緊時間促胎肺成熟，在妊娠34～35周時可以考慮終止妊娠。若孕期沒有或只有少量陰道流血，中央型性前置胎盤可在妊娠36周、估計胎兒體重接近2 500 g時終止妊娠，因孕周越晚則發生胎盤植入、產后出血的可能性越大。部分性及邊緣性前置胎盤可在妊娠37周后終止妊娠[11]。選擇剖宮產術是搶救前置胎盤大出血的根本措施，能在短時間內結束分娩和制止出血，對母子均較安全。胎盤早剝與前置胎盤均為最多見的產前出血，兩者的病情有時都比較危急，但處理方法不同，胎盤早剝的病例大多需迅速經陰道分娩或者剖宮產終止妊娠，娩出胎兒和胎盤后子宮就能收縮止血。文獻報道[12]，胎盤早剝在發病6 h內應結束分娩，胎兒盡早娩出，方能減少母子的嚴重并發癥，一般選擇急診剖宮產終止妊娠。血管前置不多見，一旦確診應立即行剖宮產術。

4.2 產后出血 發生率較高，占孕產婦死亡原因的第一位，因此產后出血仍是產科防治的重要課題。成功的預防和控制產后出血，是降低降低孕產婦死亡率的關鍵。引起產后出血的原因與婚前、婚后、孕期、生產方式、產后觀察等多種因素有關。故加強婚前宣教，作好避孕指導，減少人流次數，加強孕期保健，合理的營養指導，控制胎兒體重，加強高危妊娠的監測，尤其對不宜妊娠者應在早孕期終止妊娠很重要。加強婦產科醫師的培訓，提高專業技術水平，嚴格掌握剖宮產指征及嚴格控制剖宮產率，加強產后觀察等可減少產后出血的發病率[13]，對降低孕產婦死亡率有著積極的臨床意義。

4.3 胎膜早破終止妊娠的決策 胎膜早破是威脅母兒健康的產科常見并發癥，其對母兒的影響是早產率升高，圍產兒死亡率增加，宮內感染及產褥感染率皆升高。預防胎膜早破并發癥，應針對不同的孕周，制定個體化方案。對孕28～35周不伴感染，而羊水池深度＞2 cm的胎膜早破的孕婦，應采取期待療法，延長孕齡，常規應用地塞米松促進胎兒肺成熟，給予孕婦間斷吸氧，一旦胎兒肺成熟，盡早終止妊娠。對孕期已達35周或以上者，因胎兒已成熟，為了預防母兒感染，原則上應盡快終止妊娠。孕周＜35周的胎膜早破，觀察和治療是臨床處理的難點，及時發現和治療絨毛膜羊膜炎是關鍵，并及時終止妊娠至關重要。胎膜早破發生在孕周＞37周者，胎兒已經成熟，為預防母體胎兒的感染，原則上應盡快終止妊娠。尤其破裂后12～24 h仍無臨床征兆，應給予采取引產或剖宮產終止妊娠[14]。

4.4 妊娠高血壓綜合征終止妊娠的決策 本病常發生于妊娠20周以后，孕婦出現高血壓、蛋白尿、浮腫，宮內胎兒發育遲緩，出現心腦血管意外、肝腎功能損害、胎盤早剝、早產，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。需定期做產前檢查及時治療中、重度妊高征。一經確診，應住院治療，積極處理，防止子癇及并發癥的發生。治療原則為解痙、降壓、鎮靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。妊高征孕婦經治療后，適時終止妊娠是極為重要的措施之一。終止妊娠的指征[15]：先兆子癇孕婦經積極治療24～48 h無明顯好轉者；先兆子癇孕婦，胎齡＞34周，經治療好轉者；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；子癇前期患者，胎齡＜34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后6～12 h的孕婦。臨床診療指南(婦產科學分冊)[13]：子癇控制后6 h內終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂，分娩后48 h內仍需硫酸鎂治療。引產指征：宮頸條件較成熟，產程中應加強母兒安危狀況及血壓監測，一旦出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，立即行剖宮產結束分娩。剖宮產手術指征：宮頸條件不成熟，不能在短期經陰道分娩者；引產失敗者；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒宮內窘迫征象者。

4.5 妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)終止妊娠的決策 該病是妊娠中、晚期特有并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和病死率升高。ICP分度標準[16]：達到以下任何一項指標的ICP應分為重度：①總膽紅素＞21 μmol/L，直接膽紅素＞6 μmol/L；②ALT＞250 U/L、AST＞250 U/L；③甘膽酸＞30 mg/L。三項指標均不符合為輕度。ICP的治療原則是在加強胎兒監護下，針對性給予藥物治療；終止妊娠時機則需結合胎兒情況、有無宮縮及母體合并癥等進行個體化決策。一旦診斷重度ICP，需立即住院，抓緊時間積極治療，地塞米松、熊去氧膽酸片和丹參注射液聯合用藥可達到降低膽汁酸、退黃、降酶的效果，對母兒無毒副反應。且3種藥物價廉適用，減輕患者經濟負擔，適合基層醫院推廣使用。但治療劑量、治療時間等尚無統一標準[17]，應嚴密進行監護，在36周前后行剖宮產終止妊娠。重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM)，ICP與GDM治療上有諸多矛盾之處，治療上應該綜合考慮。終止妊娠時間以ICP病情為準，ICP患者的胎兒在宮內變化往往十分突然，因此我們主張嚴密監護，每周1～2次甚至每日檢查，教孕婦監測胎動情況，定期行B超、彩超、生化指標檢測，了解胎盤功能。在藥物治療的同時選擇最佳時機終止妊娠[18]。如無胎兒窘迫，一般也選擇在36周前后。重度ICP合并多胎妊娠，因多胎妊娠胎兒成熟度高于單胎妊娠相應孕周的胎兒成熟度；多個胎兒間相互干擾，不易監護；且多為珍貴兒，患者及家屬期望度高，合并重度ICP者能保胎至34～36周已很不容易，常因為多種高危因素，在32～34周時就不得不終止妊娠。重度ICP合并重度子癇前期34周孕后即可考慮剖宮產終止妊娠[19]。重度ICP則應嚴密監護，妊娠35～36周時擇期行剖宮產，不應陰道試產，以減少新生兒窒息和圍產兒死亡率[20]。我們認為終止妊娠的時機為孕婦出現黃疸、胎齡達36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠，以剖宮產為宜，經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。

4.6 妊娠期急性脂肪肝終止妊娠的決策 妊娠期急性脂肪肝發生在年青孕婦，是妊娠晚期嚴重合并癥。早期診斷，盡快剖宮產，母嬰存活率顯著提高。

4.7 妊娠合并心臟病終止妊娠的決策 妊娠、分娩及產褥期均可能使心臟病患者的心臟負荷加重而誘發心力衰竭，是孕產婦死亡的原因之一。妊娠合并心臟病常見的類型包括先天性心臟病、風濕性心臟病、妊娠高血壓疾病性心臟病、貧血性心臟病、圍生期心臟病等。心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭。圍生期心臟病遺留心臟擴大者孕期極易發生心力衰竭，不宜妊娠。若已妊娠，應在12周前行人工流產術終止妊娠。若孕期經過順利者，也應在妊娠36～38周提前住院待產。心功能Ⅱ～Ⅲ級，胎兒不大、胎位正常，宮頸條件良好者，可在嚴密監護下陰道分娩；對胎兒偏大，產道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應擇期剖宮產終止妊娠；妊娠晚期心力衰竭者，原則是待心力衰竭控制后再行產科處理，應放寬剖宮產指證。若為嚴重心力衰竭，經內科各種措施未能奏效，繼續發展必將導致母兒死亡時，應邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產，取出胎兒，以減輕心臟負荷，挽救孕婦生命。

4.8 妊娠合并病毒肝炎終止妊娠的決策 妊娠合并病毒肝炎病情多兇險，需要積極治療。出現凝血功能異常的孕婦，應及時終止妊娠，防止胎死宮內及其他產科并發癥，并在產前及時補充維生素Kl，產時配血，做好搶救準備工作，及時運用縮宮素，加強抗感染等治療[21]。如經過治療病情惡化則應終止妊娠。分娩方式根據產程進展而定，短時間能順利結束分娩宜陰道分娩，否則以剖宮產終止妊娠為妥。

4.9 妊娠合并糖尿病(GDM)終止妊娠的決策 妊娠合并GDM并不是剖宮產指證，若合并巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指證者，應行剖宮產終止妊娠。合并血管病變者，須提前選擇剖宮產終止妊娠。

4.10 妊娠合并子宮肌瘤終止妊娠的決策 阻礙胎兒下降應行剖宮產手術。

4.11 妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠的決策 妊娠晚期發現者，可等待足月，臨產后若腫瘤阻塞產道即行剖宮產終止妊娠，同時切除腫瘤。

4.12 妊娠合并子宮頸癌終止妊娠的決策 Ia1期間質侵潤深度為≤3 mm，可維持到足月，經陰道分娩；Ia2期間質侵潤深度為3～5 mm，伴血管侵潤，妊娠可維持到足月。應選擇剖宮產終止妊娠，同時行廣泛性子宮切除及淋巴清掃術。

5 終止異位妊娠的決策

異位妊娠一旦確診，臨床醫生應根據不同的病情，采取手術治療、非手術治療、期待療法。治療方案的選擇有必要邀請病家參加診療方案的討論，讓病家參與醫療決策，形成診療預定的個體化治療方案。醫生在實施任何一種最佳治療方案必須與病家溝通，講明診斷及采取該種治療的利弊、治療中可能出現的有關問題，包括以后再次發生異位妊娠及再次妊娠的機率等，患者家屬理解后簽字同意方可實施[22]。

綜上所述，在臨床上婦產科醫生對早、中、晚期的妊娠，包括高危妊娠，以及妊娠合并癥、并發癥及異位妊娠，無論何種原因需要終止妊娠時，一定要有終止妊娠的適應證及禁忌證。根據循證醫學的要求及臨床經驗，以及患者不同的病情，制定不同的個體化診療方案，對母體或/和胎兒有利則進行，否則不應輕易實施，決不能草率決定終止妊娠，或應及時終止妊娠而不及時，給母兒帶來不該發生的損害或不幸。

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R169.42

A

1003—6350(2012)13—116—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.055

2012-01-04)

廖邦興(1953—)，男，四川省什邡市人，主任醫師，教授，研究方向:婦產科臨床診療工作。

*通訊作者：孔祥花，女，主任醫師，教授，研究方向:婦產科臨床診療及醫院管理工作。E-mail：kxhua198202@163.com