雙徑路手法劈核小切口白內障摘除術治療成熟期白內障療效觀察

仲躋飛

(沭陽縣人民醫院，江蘇 沭陽 223600)

雙徑路手法劈核小切口白內障摘除術治療成熟期白內障療效觀察

仲躋飛

(沭陽縣人民醫院，江蘇 沭陽 223600)

目的 觀察應用晶狀體注水圈套器和虹膜恢復器進行雙徑路手法劈核治療成熟期白內障的臨床效果。方法采用雙徑路手法劈核對60例60眼白色成熟期白內障患者行小切口白內障摘除及人工晶體植入術。關鍵步驟為：上方作反眉形鞏膜隧道切口，右手側作透明角膜輔助切口，手術至晶體核轉至前房后，將晶狀體注水圈套器從主切口進入核下方并向上托住核，虹膜恢復器從輔助切口進入前房至核的上方向下用力，雙手配合將核劈為兩半，分別娩出。結果術中后囊膜破裂8眼(13.3%)；所有病例全部植入人工晶體、切口沒有縫合；術后1 d裸眼視力≥0.3者38眼(63.3%)，術后3 d裸眼視力≥0.3者50眼(83.3%)；無其他并發癥發生。結論應用普通器械行雙徑路手法劈核技術治療成熟期白內障，不僅具有小切口的特點，且操作安全，不需特殊器械，便于推廣。

雙徑路；小切口；白內障

白內障是眼科常見病、多發病，居致盲病的首位。超聲乳化術是目前最理想的手術方式。成熟期白內障缺乏眼底紅光反射、晶體核硬及大，不適宜行超聲乳化術，此時過分強調該手術并勉強操作，容易引起嚴重并發癥。但是，傳統白內障囊外摘除術因手術切口較大、眼球密閉性差、后囊破裂后玻璃體易嚴重脫出以及與醫源性散光較重等缺點而影響術后復明效果。根據白內障類型和術者自身的水平，選擇一種最有效最安全的手術方式是每個手術者都應思考的問題。我院于2007年1月至2009年8月間對Ⅲ級以上硬核的成熟期白內障采用小切口晶狀體圈匙和虹膜回復器行雙徑路手法劈核，取得滿意效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組60例(60眼)老年成熟期白內障患者中，男28例(28眼)，女32例(32眼)；年齡52～84歲(平均67.0歲)；右眼24眼，左眼36眼；均為老年性成熟期白內障。術前視力光感至0.06，光定位好，色覺正常，眼壓0～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用Emery分類法均為Ⅲ～Ⅴ級核，其中Ⅲ級核25眼，Ⅳ級核27眼，V級核8眼。

1.2 手術方法 術前剪睫毛，結膜囊和淚道沖洗，術前1 h復方托吡酰胺眼液充分散瞳。地卡因表面麻醉，利多卡因球后及結膜下浸潤麻醉，壓迫眼球降眼壓。開瞼，做以上穹窿為基底的結膜瓣，鞏膜燒灼止血。在角膜緣后1.5～2.0 mm用隧道刀作反眉狀弧形1/2鞏膜厚度的隧道切口至角膜緣內1～1.5 mm，長6～6.5 mm，穿刺刀做透明角膜輔助切口，三角刀伸入鞏膜隧道切口穿刺入前房。注入粘彈劑，用自制的截囊針開罐式或連續環形撕囊，充分水分離及水分層，擴大隧道切口，使內口大于外口，切口成梯形。轉動晶狀體核，使核上方翹起并逐漸旋出囊袋，游離至前房。分別在核上下方注入粘彈劑以保護角膜內皮和后囊，并在核與角膜內皮之間形成一定空間。將晶狀體注水圈套器從主切口核周邊伸入晶體核下方繞到核正下方，拖起晶體核；將虹膜恢復器從輔助切口伸入至核上方，用側刃將核一劈為二，使用注水圈套器分別將核娩出。注吸皮質，再次注入粘彈劑，囊袋內植入后房形人工晶體，置換出粘彈劑，注水加深前房，檢查切口是否漏水。慶大霉素2萬U加地塞米松2.5 mg球結膜下注射，單眼遮蓋，術畢。

2 結果

2.1 術后視力 術后第1天裸眼視力≥0.3者38眼(63.3%)，0.2～0.25者20眼(33.3%)，0.1～0.2者2眼(3.3%)；術后第3天裸眼視力≥0.3者50眼(83.3%)，0.2～0.25者9眼(15.0%)，0.1～0.2者1眼(1.7%)。

2.2 散光度 本組患者術前平均散光度為0.75～0.86 D，術后1周為0.89～0.92 D，術后一個月為0.95～0.56 D，術后3個月為0.90～0.45 D，隨訪中未發現散光的變化，大部分病例在1個月左右趨于穩定，與術前比較差異無統計學意義。

2.3 手術并發癥 術中后囊膜破裂8眼(13.3%)，其中2眼發生在截囊時放射狀撕開，2眼發生在轉動核塊時，3眼發生在沖吸皮質時，1眼發生在植入人工晶體時。娩第二塊核時，3眼發生在吸除皮質和后囊拋光時，1眼發生在植入人工晶體時。后囊破裂范圍均較小，位置遠離上方切口，無明顯玻璃體脫出。所有病例全部植入人工晶體，8眼植入睫狀溝，4眼植入囊袋內；術后瞳孔圓，人工晶體正。術后第1天角膜水腫18眼(30%)，其中4眼角膜水腫明顯，后彈力層皺褶，經結膜下注射地塞米松2 mg，術后第5天回復透明。8眼(13.3%)前房滲出明顯，2眼形成晶狀體前膜，擴大瞳孔和結膜下注射地塞米松2 mg，術后3～5 d均吸收。術后住院3～5 d(平均3.5 d)，期間眼壓11～19 mmHg(平均12.9 mmHg)。

3 討 論

隨著現代顯微眼科的發展，白內障摘除人工晶體植入術的手術技巧和理論不斷改進。小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶體植入手術具備手術簡單、易于開展、切口小、散光小、并發癥少、視力恢復快等優點[1]，特別適合在基層醫院推廣。在本組病例中，我們采用晶狀體圈套器和虹膜回復器通過兩個不同的徑路對成熟期白內障進行手法劈核小切口摘除聯合人工晶體植入，取得滿意效果，但針對成熟期白內障的特點，仍有一些問題值得注意。

3.1 截囊 成功的截囊是白內障手術成功的重要步驟和保障之一，但卻是白色白內障手術的難點。白色白內障因為缺少透明的皮質和正常的眼底紅光發射，如未行特殊處理，如吲哚青綠(ICG)染色，要完成完整的連續環形撕囊幾乎是不可能的[4]。有時，因為皮質溢出“冒煙”，要完成完全的開罐式截囊都有困難。筆者采用從輔助切口進入截囊針，并首先從上方囊膜開始截囊，截囊口以5～6 mm大小為準。1)保證在截囊過程中眼球始終處于密閉狀態，避免了前房變淺甚至塌陷所造成一些并發癥。2)首先完成上方較完整的截囊，可以避免上方后囊膜破裂和后囊膜破裂后玻璃體的大量脫出。3)如有不規則的前囊膜或前囊口過小，在植入人工晶體后再次修整。

3.2 后囊膜的保護 后囊膜破裂始終是白內障手術常見并發癥之一。在本組病例中，發生率(13.3%)較筆者初學白內障囊外摘除(后囊破裂發生率為(6.4%[5])高，但程度較輕，無明顯不良后果。分析原因為：(1)后房及玻璃體壓力高，后囊膜沒有充分地位于最低位，從而在伸入圈套器時易頂破后囊。在本組中未發生。預防措施：控制血壓、放松患者心情；小瞼裂者作外眥切開；不過分追求表面麻醉，欠配合及疼痛者做上穹隆結膜下浸潤麻醉及上直肌吊線；及時在核和后囊之間注入透明質酸鈉(Healon)；在深入墊圈時，應從核側方伸入，然后繞至核下方，避免從切口上方直接伸入核底部。(2)在碎核時，力量不平衡使核翻轉損傷后囊。特別是大硬核。本組中出現過核傾斜現象，但未發生后囊破裂。預防措施：平衡兩手的力量，最好使用小切口專用墊圈和劈核刀。我院因常規使用超聲乳化進行白內障手術，同時備有常規白內障囊外摘除(ECCE)器械，對白內障超聲乳化吸除(PHACO)有困難的白內障實施小切口手術，所以使用注水圈套器和虹膜恢復器進行手法劈核。注水圈套器硬度欠佳，及硬核在劈核時易不穩。(3)在取出一半的核時同時伴有Healon的溢出，后囊膜上浮，應及時補充Healon，否則在取另一半核時易損傷后囊。本組中發生3只眼。(4)吸除皮質和使用粘彈劑針頭進行后囊膜拋光時后囊破裂7只眼。而在筆者初學時，這一步驟相對要粗糙一些。成熟期白內障囊膜薄而脆弱，有些在周邊殘留的皮質與囊膜粘連和緊密，同時又因沒有環行撕囊，在處理囊膜和皮質時易后囊破裂。另外，成熟期白內障韌帶較松弛和脆弱，有2眼在植入人工晶體時，用力過猛，下襻將下方小范圍懸韌帶斷裂，并半周邊的后囊破裂。確認晶體后囊破裂后，增加顯微鏡的倍率和照明光的強度，仔細觀察后囊膜的破裂情況后，再決定下一步的手術方式。本組中采用的是鞏膜自閉式切口，眼球密閉性好，同時后囊破裂多發生在手術即將完成時，所以后囊破裂范圍小，且以中、下部居多，而且上方前囊膜存在，玻璃體均無明顯脫出。如有一個成功撕囊或截囊的前囊口，一般都能植入人工晶體。當發現后囊膜破裂后，立即在前房內注入粘彈劑，干吸法清除殘余皮質，手法剪除或采用前段玻璃體切割清除突出前房的玻璃體，必要時在植入人工晶體前或后應用卡米可林快速縮瞳，根據后囊破裂范圍的大小，選擇不同的人工晶體植入方式。

3.3 角膜內皮的保護 角膜內皮細胞是保證角膜透明的重要因素。白內障手術對角膜內皮的損傷主要是手術器械和晶體核的碰傷，損傷表現在相應部位的角膜水腫。由于人眼角膜內皮細胞基本無再生能力，因此保護好角膜內皮，避免內皮細胞丟失是白內障手術成功的關鍵[2]。避免角膜水腫應注意以下幾點：(1)充分擴大內口。采用鞏膜隧道切口，外口大小在5.5 mm左右，內口可以擴大到7 mm左右，切口的密閉性仍很好。內口充分擴大，在娩核時可以避免核對上方內皮的擠壓。(2)在娩核時，使患者眼位處于向下看位，必要時行上直肌吊線。(3)娩核時，圈套器應下壓切口后唇，邊注水時通過前房壓將核自然從切口涌出，而不是向上提硬將核從切口拖出。(4)從側切口伸入虹膜恢復器前，先通過側切口注入Healon，打開角膜內皮與核的空間，避免虹膜恢復器直接損傷內皮。(5)前房內的過多操作，如注吸、器械碰傷角膜內皮細胞等都會導致角膜的水腫。

3.4 散光的觀察 白內障手術中，切口是引起角膜散光變化的最主要因素。包括切口的長度、位置形狀以及切口距角膜緣的距離和切口的閉合方式等，均可影響術后角膜的散光[2]。小切口的優點之一就是避免了傳統囊外摘除的大切口造成的嚴重散光。鞏膜隧道切口對角膜的散光影響最小。文獻報道[3-5]，5～6 mm小切口術后的散光在1.5 D左右。本組術后3 d內75%手術眼散光≤1.5 D，2.0～3.0 D者眼(16.7%)；與術前角膜散光度(根據角膜曲率差值)比較100%的手術眼變化≤1.5 D，符合小切口的特點。

3.5 雙徑路的優點 在其他一些白內障病例上，筆者也曾將圈套器和虹膜恢復器一起從上方主切口進入，結果發現在一些核很厚的白內障眼，在切口處雙手和器械都顯得比較擁擠，不好進入和操作。受到超聲乳化的啟發，通過輔助切口進行劈核，操作空間比較大；另外，虹膜恢復器可同時配合娩核和調整核的方向。

3.6 常規器械的使用 在熟練掌握白內障囊外摘除手術技術后，用常規器械進行劈核完全是可行的。如果操作有困難時，可改行大切口手術。同時，在行囊外摘除術時，發現有合適病例可立刻行手法劈核，不需另外準備特殊器械，在實現囊外到小切口的過渡時很有幫助。當然，對硬核，注水圈套器硬度欠佳，虹膜恢復器也需用側刃進行切割和劈核，初學者不太適合。

對于白色成熟期白內障，應用常規器械行雙徑路手法劈核技術，不僅具有小切口的特點，且操作安全，不需特殊器械，便于在基層推廣。

[1]侯習武,張翠芳,許新梅.小切口非超聲乳化白內障手術的臨床應用[J].海南醫學,2008,19(5):40.

[2]鄧衍超,裴文萱.小切口非超聲乳化治療白內障的臨床觀察[J].重慶醫學,2007,36(7):630-631.

[3]何守志.晶狀體病學[M].北京:人民衛生出版社,2004:487.

[4]沈偉鋒.眼科住院醫師培訓中白內障手術并發癥的預防和處理探討[J].實用防盲技術,2006,1(2):25-27.

[5]施彩虹,沈澤民,倪衛杰,等.白內障手術后角膜屈光動態變化的研究[J].眼科研究,2002,20(4):343-346.

Clinical study of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with common instruments in the treatment of white mature cataract.

ZHONG Ji-fei.

The People's Hospital of Shuyang County,Shuyang 223600, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with lensloop and irisrestores in the treatment of white mature cataract.MethodsSmall-incision cataract extraction and intraocular lenses implantation with bimanual chop technique was performed in 60 cases(60 eyes)of white mature cataracts.The scleral tunnel incision in up and the assistant transparent corneal incision in right was made.After lens nucleus was removed in the anterior chamber,the lensloop was located down nucleus through the main incision and the irisresores was located up nucleus through the assistant incision.Then we divided the nucleus into two halves,and removed them separately.ResultsDuring operation,posterior capsular rupture occurred in 8 eyes (13.3%).All the patients were implanted with intraocular lenses without suture.One day post-operatively,the uncorrected vision acuity(UCVA)in 38 eyes(63.3%)was no less than 0.3.Three days post-operatively,the uncorrected vision acuity (UCVA)in 50 eyes(83.3%)was no less than 0.3.No other serious complications were found.ConclusionBimanual chop technique with common instrument for the treatment of white mature cataract is safe and effective,with small-incision,which is worthy to be extended in clinical practice.

Bimanual;Small-incision;Cataract

R776.1

A

1003—6350(2012)13—062—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.028

2011-11-02)

仲躋飛(1970—)，男，江蘇省沭陽縣人，副主任醫師，碩士。