氣管切開并發肺不張的原因分析及護理

郭佩宣，楊雪群，徐碧姬

（金華市中心醫院，浙江 金華 321000）

肺不張是指全肺或部分肺呈萎縮或者無氣狀態，在人工氣道患者中時有發生，且可引起氧合障礙，影響患者預后［1］，臨床表現為呼吸困難，患者有窒息感。2008年1月至2010年12月，本院神經內科實施氣管切開患者27例，并發肺不張11例，現將原因分析及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡38～81歲，平均年齡67.2歲；重癥肌無力4例，格林－巴利綜合征3例，腦卒中2例，急性脊髓炎2例；合并慢性阻塞性肺疾病2例、糖尿病3例、高血壓病5例、冠心病1例，同時合并高血壓病、糖尿病2例；意識：不清3例，清楚8例；無自主呼吸及有效咳嗽反射8例，有自主呼吸及咳嗽反射3例；11例痰培養顯示均存在肺部感染；均在心肺復蘇搶救后或者低氧血癥搶救時行氣管切開術；氣管切開3～56周，平均24周；發生肺不張時，患者血氧飽和度在82%～93%，均經胸部X線攝片證實一側部分肺不張9例、一側完全肺不張2例。

1.2 結果 11例患者經積極治療和護理，7例1周后、3例2周后癥狀緩解，胸片顯示肺不張消失；1例經纖維支氣管鏡下吸痰2次，機械通氣基礎上加用壓力支持，3周后好轉，胸片顯示肺不張消失。4例成功拔管，7例帶管生存。

2 原因分析

2.1 基礎疾病 格林—巴利綜合征、重癥肌無力、急性脊髓炎患者咳嗽反射減弱或消失，使痰液聚集于肺泡內，普通吸痰技術不能到達支氣管以下的氣道，易使痰液積聚，堵塞肺泡，引起肺不張。本組8例咳嗽反射減弱或消失，其中1例急性脊髓炎、1例重癥肌無力患者并發一側完全肺不張，6例并發一側部分肺不張。

2.2 肺部感染 肺炎是老年患者發生肺不張的首位原因［2］。肺部感染致肺泡滲出，分泌物增多，阻塞肺泡，導致肺不張。本組11例長期臥床，咳嗽反射弱或消失、抵抗力差，并發肺部感染。

2.3 氣道管理因素 氣管切開后氣流直接進入氣管，使呼吸道水分蒸發較正常平靜狀態下明顯增多，導致呼吸道分泌物黏稠，排出困難，如不及時濕化或濕化不足，易形成痰痂堵塞氣道、支氣管，致肺不張［3］。吸痰時吸引壓力＞400mmHg，使肺內壓降低，肺泡向內塌陷，易致肺不張。

3 護 理

3.1 病情觀察 心電監護，監測及記錄患者的呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率、血壓［4］；每日進行血氣分析及定期血生化檢查，根據檢驗結果調整氧流量及水、電解質的補充量，維持機體水、電解質平衡；觀察氣道分泌物黏稠度、性狀、量，每周送檢痰培養標本，及時了解肺部感染的細菌源。

3.2 控制肺部感染 病室保持空氣新鮮，定時開窗通風，每日紫外線消毒2次；根據痰培養結果，及時按醫囑使用敏感抗生素。本組7例予泰能針500mg、q8h靜脈滴注，4例予特治星針4.5g、q 8h靜脈滴注，用藥5～7d，感染癥狀緩解。

3.3 保持呼吸道通暢

3.3.1 膨肺護理 本組8例使用呼吸機，采用吸痰后正壓通氣，即在原正壓基礎上增加5cmH2O，持續2min，促進肺復張，分別在1～3周后肺不張影像消失。3例氣管切開非機械通氣患者，每次吸痰后用人工呼吸皮囊加壓通氣1～2min，1周后肺不張影像消失。

3.3.2 翻身拍背 氣管切開患者發生肺不張后，加強翻身拍背，健側臥位與平臥位交替，每次拍背雙側輪流，以患側為重點。用呼吸機輔助呼吸的患者，每2h翻身拍背，每次5～10min，拍背時呼吸機管道妥善固定，避免管道脫出，加重低氧。非呼吸機輔助呼吸的患者，白天每小時翻身拍背1次，夜間每2h1次，每次10min，拍背過程注意呼吸、心率、SpO2的變化。

3.3.3 吸痰 實施按需吸痰，吸痰前，監測患者SpO2、心率，肺部聽診，評估口唇顏色，調節氧流量至10L／min，持續1～2min；吸痰時，以側臥位、患側在上為佳，利于痰液流入支氣管而易于吸引；用間歇吸引法，負壓100～120mmHg，當吸引負壓上升至200mmHg時，放松吸痰管閉孔，使壓力下調至需要的負壓水平，每次吸引時間不超過15s。本組10例用上述吸痰法，效果好；1例急性脊髓炎患者效果差，請呼吸科予床邊纖維支氣管鏡下吸痰2次，SpO2上升至95%以上。

3.3.4 氣道濕化 非機械通氣的氣管切開患者，采用微泵持續濕化＋定時濕化相結合，每日濕化液用量150～250ml，微泵持續注入濕化液以6～12ml／h的速度進行（將50ml注射器用延長管連接輸液管，輸液管直接插入一次性吸氧管內壁，濕化液隨氧氣滴入呼吸道），定時濕化每2h1次，每次3～5ml。機械通氣患者采用呼吸機濕化＋定時濕化，保持濕化罐溫度在36～37°C，使呼吸機氣流達到充分濕化。每班評估痰液黏稠度，及時調整濕化量。

3.4 吸氧 充分氧療是治療肺不張的有效措施。使用呼吸機輔助呼吸的患者，予60%～80%的氧濃度；未使用呼吸機的患者，予氣管切開處吸氧，氧流量調至6～8L／min。本組11例發生肺不張后血氧飽和度在82%～93%，在調節氧流量基礎上，6h內血氧飽和度達95%以上7例，24h內恢復95%以上3例，另外1例在纖維支氣管鏡下吸痰后恢復95%以上。

3.5 呼吸功能訓練 包括有效咳嗽和呼吸肌訓練［5］。鼓勵患者作呼吸肌力量訓練，患者取平臥位，護士將手按壓在上腹部或下胸部的兩側，患者呼氣時用手加壓，吸氣時，鼓勵患者對抗壓力進行吸氣，2～3次／d，每次20下。教會患者作深呼吸，要求吸氣與呼氣的時間基本相等，2～3次／d，每次20～30下。指導有效咳嗽，在深呼吸2～3次后，屏氣數秒，再用力咳嗽，每日訓練3次，每次10下，以提高自身排痰能力。

4 小 結

氣管切開引起肺不張的原因很多，如基礎疾病、肺部感染、氣道管理存在問題等。重視病情觀察，及時控制肺部感染，注意保持呼吸道通暢，充分氧療，重視呼吸功能的訓練，以促進肺復張。

［1］馮秀民，黃克霞.膨肺對負壓吸痰致肺不張的防治作用［J］.護理學雜志，2005，20（6）：19－20.

［2］張志學，許世陽.216例成人肺不張的原因分析［J］.中國內鏡雜志，2005，11（7）：748－749.

［3］彭明珠，林素芬.機械通氣患者吸痰應注意的若干問題［J］.福建醫藥雜志，2003，25（4）：197－198.

［4］竺雪紅.高齡癌癥患者開胸術后快速型心律失常的原因分析及護理［J］.護理與康復，2010，9（3）：220.

［5］金麗霞.慢性阻塞性肺疾病患者骨質疏松的原因分析及護理［J］.護理與康復，2008，7（12）：908.