兒童創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷的急救護理

王瑩瑩，張春梅，周玲玲

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

創(chuàng)傷性窒息是胸部閉合性損傷中少見的臨床綜合征，常見于胸部擠壓傷或胸部驟然鈍性撞傷，并多伴有胸部合并傷［1］。2005年1月至2010年12月，本院急診科收治33例創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷患兒，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例，男19例，女14例；年齡2～15歲；各種塌方致胸腹部擠壓傷17例，機動車車輪壓傷5例，機動車撞擊擠壓傷7例，重物擠壓傷4例；33例均合并肺挫傷，單側(cè)肺挫傷18例，雙側(cè)肺挫傷15例，肋骨骨折8例，胸骨骨折2例，血氣胸19例，支氣管斷裂1例，顱腦損傷10例，四肢骨折9例，腹腔臟器損傷17例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒面、頸部和上胸部皮膚有紫藍色淤血點，指壓可褪色，雙眼球結膜出血，均有胸痛、呼吸困難、咯血或咯泡沫樣血痰等癥狀；肺部聽診呼吸音減弱甚至消失，可聞及濕啰音；胸片或胸部CT檢查顯示肺部存在斑片狀或云霧狀病灶。

1.3 轉(zhuǎn)歸 1例因失血性休克伴呼吸窘迫綜合征致多器官功能衰竭，搶救無效死亡；32例經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療，痊愈出院。

2 急救護理

2.1 呼吸功能監(jiān)測和護理 由于患兒胸部受到嚴重擠壓，有不同程度的胸悶、胸痛、氣促等呼吸功能不全表現(xiàn)，當合并肺挫傷時，肺泡和間質(zhì)出現(xiàn)水腫、出血，進一步引起呼吸功能障礙。因此，評估患兒氣道是否通暢，觀察有無呼吸衰竭的表現(xiàn)；安置患兒半臥位，有利于呼吸，嚴重肺挫傷患兒禁健側(cè)臥位，以防傷側(cè)積血流入健側(cè)支氣管引起窒息［2］，休克或昏迷患兒取平臥位、頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；給予氧氣吸入，保持SpO2≥95%；對存在氣道梗阻與呼吸功能不全者，必要時協(xié)助行氣管插管或氣管切開予呼吸機輔助呼吸；合并張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸者，按醫(yī)囑分別進行減壓、封閉傷口、胸壁固定等急救處理。本組5例因嚴重肺挫傷、低氧血癥予呼吸機輔助呼吸；每隔1h進行血氣分析，根據(jù)結果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，加強呼吸道護理，給予定時翻身、拍背，配合霧化吸入、吸痰等措施，2～6h后患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

2.2 循環(huán)功能監(jiān)測和護理 患兒創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷，如低氧血癥得不到糾正，長時間出現(xiàn)高心排出量，且部分病例伴有心肌損傷，最終導致心力衰竭，因此，嚴格控制液體入量，輸液速度不宜過快，輸液量控制在2ml／（kg·h），以免引起和加重肺水腫，影響肺泡換氣功能；密切觀察患兒有無心率增快、血壓下降、中心靜脈壓高、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、兩肺濕啰音、尿量少、肢體濕冷等心源性休克表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即給予強心、利尿、75%乙醇濕化吸氧等急救處理；當合并腹腔實質(zhì)臟器損傷和胸腔活動性出血時，臨床表現(xiàn)為煩躁不安或意識淡漠、心率增快、血壓下降、脈壓差減小、尿量減少、四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，做好抗失血性休克處理。本組6例合并肝脾破裂和胸腔活動性出血患兒發(fā)生休克，立即取休克體位，建立2條靜脈通路，快速輸液、輸血以補充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，避免器官功能衰竭，抗休克同時做好緊急手術治療準備，經(jīng)手術治療，1例因失血性休克伴呼吸窘迫綜合征致多器官功能衰竭在重癥監(jiān)護病房死亡，5例病情暫穩(wěn)定轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療。

2.3 合并傷的觀察和護理 創(chuàng)傷性窒息絕大多數(shù)存在合并傷，容易漏診和誤診，早期診斷是搶救成功的關鍵，其預后跟合并傷的嚴重程度、處理是否得當、能否早期發(fā)現(xiàn)有很大關系，而合并傷嚴重程度與所受壓力大小、擠壓時間長短、外力的功能和靜能接近都密切相關［3］。因此，了解患兒發(fā)生創(chuàng)傷時狀況，及時評估創(chuàng)傷嚴重程度；嚴密、全面、動態(tài)地觀察病情，包括意識、生命體征、胸部及腹部體征及其他部位等變化，認真聽取患兒及家長主訴；在病情許可情況下，協(xié)助做好X線、CT等檢查。本組19例合并中等到大量血氣胸，在急診室行胸腔引流，觀察引流液的量、色、性狀及排氣情況，保持胸腔引流裝置的密閉性，水封瓶接低負壓吸引促進引流，水封瓶低于胸部60cm，當胸腔引流量＞4ml／kg，立即報告醫(yī)生，給予止血處理，如出血持續(xù)3h、止血治療效果不佳，懷疑有活動性出血可能，立即做好手術探查準備，本組胸腔引流后未出現(xiàn)活動性出血，但1例患兒行胸腔閉式引流后水封瓶顯示排出大量氣體，經(jīng)再次CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管斷裂，立即行急診支氣管吻合術后病情穩(wěn)定。10例合并顱腦損傷患兒，按醫(yī)囑應用甘露醇、速尿等脫水劑，以減輕腦水腫，煩躁不安患兒給予鎮(zhèn)靜處理。11例肝腎損傷患兒，給予臥床制動，注意腹部體征和尿量、尿色的變化。9例四肢骨折患兒，給予患肢制動，協(xié)助醫(yī)生用夾板或石膏固定。7例患兒球結膜腫脹使眼球突出、眼瞼閉合不全，予滴注眼藥水、濕紗布覆蓋眼部。

2.4 心理護理 兒童創(chuàng)傷后會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙，是兒童受到異常威脅或災難后心理產(chǎn)生創(chuàng)傷，導致長期持續(xù)的或延遲出現(xiàn)的精神障礙，大多不能自愈，迫切需要進行心理干預［4］。創(chuàng)傷性窒息患兒因為發(fā)病急、病情重，均有不同程度創(chuàng)傷后應激障礙，主要有膽小、哭泣、易怒、夜間惡夢等表現(xiàn)。在搶救護理患兒時，急救操作嫻熟、集中；語言溫和，態(tài)度熱情，做到關心、耐心、細心，及時給予心理安慰和疏導；讓1位家長陪伴以穩(wěn)定患兒情緒；大齡兒童同時輔以藥物暗示治療；皮膚淤斑和球結膜下出血的體征使部分患兒及家屬有恐懼和擔憂心理，耐心做好解釋工作，告知一般在3周內(nèi)能自行吸收消退。

3 小 結

兒童創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷若急救護理不當，將危及患兒生命。收治該類患兒時，醫(yī)護人員緊密協(xié)作，積極做好搶救工作，維持呼吸和循環(huán)功能，注意液體管理，盡早發(fā)現(xiàn)合并傷，并給予快速有效的處理，對挽救患兒的生命至關重要，同時做好患兒的心理護理，有助于配合治療和護理，以促進患兒康復。

［1］王正國.創(chuàng)傷外科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2002：1361.

［2］胡彩珍，陳盈，黃海丹.837例急診胸外傷患者的急救及護理［J］.護理與康復，2009，8（3）：219.

［3］羅其中，郭輝，邱永明.創(chuàng)傷性窒息腦損害引起的遲發(fā)性LTP抑制及L－NNA對其影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：152.

［4］祝振媛.閱讀療法在兒童創(chuàng)傷心理治療的應用初探［J］.晉圖學刊，2010，（1）：36.