腦卒中并發吸入性肺炎9例的原因分析及護理

陳青青，郭 娟

（浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005）

吸入性肺炎是腦卒中嚴重并發癥之一，直接威脅患者生命，導致死亡［1］。2008年1月至2010年6月，本院神經內科收治80例腦卒中患者，其中并發吸入性肺炎9例，現將并發吸入性肺炎的主要原因和護理報告如下。

1 臨床資料

本組9例，其中男6例、女3例；年齡70～82歲，平均年齡77歲；經頭顱CT或MRI檢查確診，其中腦梗死4例、腦出血5例；意識清楚2例，意識模糊5例，昏迷2例；帶有鼻胃管7例；并發吸入性肺炎后經積極救治，好轉8例，氣管插管轉ICU治療1例。

2 原因分析

2.1 咳嗽及吞咽反射減弱或消失 意識障礙患者咳嗽反射減弱或消失，無力吞咽或咳出口腔內分泌物及反流至口腔的胃腸液，導致液體吸入氣管誤吸［2］；腦卒中發生位于腦干，可累及延髓疑核，導致球麻痹，病變在雙側大腦半球累及雙側皮質腦干束，導致假梗死性球麻痹［3］，此時患者咳嗽、吞咽反射消失，造成口、鼻分泌物流入支氣管、肺泡，并發吸入性肺炎。本組7例意識障礙，其中意識模糊5例、昏迷2例；2例梗死灶位于腦干。

2.2 未進行吞咽困難篩查 對意識清的患者及早進行吞咽困難篩查，對減少誤吸具有重要意義。本組2例意識清楚患者未做吞咽困難篩查，未及時留置鼻胃管而發生誤吸。

2.3 鼻胃管鼻飼反流誤吸 留置的鼻胃管刺激咽部，導致環狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，可增加反流吸入的發生；鼻飼時平臥位或提高床頭角度過低，鼻飼30min后即翻身、叩背、吸痰、皮膚護理等，易引起胃內容物反流致誤吸；鼻胃管置入長度過短，未達賁門部，灌注鼻飼液時容易反流發生誤吸；鼻胃管固定不妥或患者不配合自行拔管，意外拔管時未使用止血鉗夾鼻胃管尾端致使管內殘留液流入氣管引起誤吸。本組9例誤吸患者中7例插鼻胃管，其中意外拔管1例。

2.4 患者家屬遵醫性差 患者家屬、陪護缺乏疾病相關知識，主觀認為進食少營養缺乏，不利于疾病康復，在患者意識不清情況下給患者喂食，造成誤吸。本組1例家屬自行給患者喂食，食物經喉進入氣管，滯留于肺內，造成吸入性肺炎。

3 對 策

3.1 入院評估 評估患者的意識及吞咽困難程度。對意識清的患者及早進行吞咽困難篩查，可用洼田氏飲水試驗［4］，洼田氏飲水試驗Ⅰ～Ⅱ級，在指導下進食，Ⅲ～Ⅳ級者留置鼻胃管，鼻飼流質；意識模糊、昏迷患者48h內留置鼻胃管防止誤吸。

3.2 保持呼吸道通暢 給昏迷患者安置平臥位、頭偏向一側，床邊備吸引器，及時吸除分泌物、嘔吐物，每2h翻身拍背，避免痰液淤積。清醒患者給予高枕臥位、半側臥位，指導有效咳嗽、腹式呼吸；同時配合霧化吸人，促進痰液排出。

3.3 鼻飼護理 胃管置入長度55～75cm［5］，防止食物反流；鼻飼前抽吸胃液，胃潴留液≥150ml時暫停鼻飼；鼻飼時床頭抬高30～90°，減少食物反流、嗆咳、嘔吐等發生［6］，鼻飼后繼續保持該體位30min，利于胃內容物排空和食物消化；鼻飼量每次200～250ml，每次間隔2h以上，每天喂食5～6次。昏迷患者胃管需留置1個月以上，病情穩定后建議行經皮胃造瘺術或小腸造瘺術，避免賁門關閉不全致胃內容物反流入氣管誤吸。

3.4 吞咽功能訓練 進行吞咽功能訓練，包括吸吮訓練、冷刺激和空吞訓練、攝食訓練。

3.4.1 基礎訓練 將嬰兒奶嘴置入患者口中，指導模仿吸吮動作，每天2次，每次20min；用冰柱刺激口腔黏膜、舌根及咽后壁；指導患者進行空吞咽，2次／d，10～15min／次。

3.4.2 攝食訓練 安置患者30°仰臥位，選擇柔軟、有粘性、不易松散的食物，如菜泥、蛋羹等，將食物做成團狀，協助患者將食團置于口腔健側，每次1湯勺大小，并以勺背輕壓舌部，刺激患者吞咽。訓練時，床邊備吸引器，必要時吸痰。

3.5 口腔護理 對口腔黏膜、舌、咽腭弓的擦拭刺激可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽功能得到改善和強化，降低夜間隱性誤吸率［7］。能自行漱口患者，協助其進餐前后及早晚漱口，濕潤口腔，保持口腔清潔；無法漱口者，做好口腔護理，定時做咽拭子培養，檢查口腔有無真菌感染，并做好對癥處理。

3.6 衛生宣教 對遵醫性差的患者家屬做好疾病相關知識宣教，告知鼻飼患者鼻飼能全力、瑞代等胃腸高營養食物能滿足患者的營養需要，避免擅自進食、進水，以防誤吸。

4 小 結

腦卒中并發吸入性肺炎的原因為患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失、未進行吞咽困難篩查、鼻胃管鼻飼反流誤吸、陪護人員遵醫性差等；護理對策為對入院患者進行意識及吞咽功能評估，加強呼吸道管理、鼻胃管護理，對患者進行吞咽功能訓練，對陪護人員做好衛生宣教，以減少并發癥的發生，提高患者生活質量。

［1］閆舫.腦卒中并發吸入性肺炎臨床分析［J］.吉林醫學，2008，29（13）：1090－1091.

［2］陳敬，張素芳.腦卒中并發吸入性肺炎38例診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（7）：102－103.

［3］劉保連.腦卒中鼻飼患者并發吸入性肺炎的護理［J］.中外醫療，2010，29（7）：166－167.

［4］趙明利，葉文琴.腦卒中后吞咽障礙的康復護理進展［J］.護理研究，2011，25（1）：97－99.

［5］朱敏楠，吳明菊.腦卒中鼻飼患者的護理體會［J］.中國誤診學雜志2009，9（5）：1121

［6］張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關系的探討［J］.護理與康復，2007，6（5）：57－58.

［7］程建群.老年腦卒中患者預防吸入性肺炎的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（13）：38－39.