慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣時依從性差的原因和對策

徐 華，錢彩華，嵇利芳

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

無創(chuàng)通氣是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進行的通氣，保留患者上氣道的防御功能、說話和吞咽功能［1］。臨床治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）有時需用無創(chuàng)通氣，但由于無創(chuàng)通氣需要患者自主呼吸觸發(fā)輔助通氣，治療過程中會出現(xiàn)許多弊端，導致患者不接受治療或不能有效配合。2009年1月至2010年12月，本院呼吸內(nèi)科對185例COPD合并呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)通氣，患者依從性較差，現(xiàn)將依從性差的原因和護理報告如下。

1 臨床資料

本組185例，均符合COPD診斷標準和存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg），男147例，女38例；年齡55～82歲；文化程度：小學及以下142例，中學38例，大專及以上5例；有醫(yī)保86例，無醫(yī)保99例。

2 依從性差的原因分析

2.1 患者治療信心不足 患者長期患病，癥狀反復發(fā)作并加重，生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生悲觀情緒，且對無創(chuàng)通氣的目的、效果認知不足，因此對治療缺乏信心，拒絕治療。

2.2 無創(chuàng)通氣影響患者的舒適度 無創(chuàng)通氣時，由于呼吸機管道的影響，患者不能隨意變換體位，增加了不適感；使用面罩，限制了語言交流，影響護患之間溝通，且面部有壓迫感，增加了患者的緊張情緒；由于睡眠時上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)，入睡后因上氣道阻塞而憋醒，因而影響患者睡眠。本組185例患者在無創(chuàng)通氣過程均表示有不舒適感。

2.3 經(jīng)濟壓力 COPD是慢性疾病，常反復住院，進行無創(chuàng)通氣治療，加重了患者經(jīng)濟負擔。本組無醫(yī)保患者99例，昂貴的醫(yī)療費用使部分患者放棄無創(chuàng)通氣治療。

2.4 患者對使用呼吸機不適應(yīng) 呼吸機報警及呼吸機設(shè)置的模式或參數(shù)設(shè)置不當，會降低患者的依從性［2］。本組患者因人機對抗或不能耐受過高的吸氣壓，拒絕使用呼吸機。

3 對 策

3.1 多方式的知識宣教 針對患者年齡大、文化程度低等特點，進行多方式的知識宣教，如采用掛圖或錄像進行講解，演示和練習相結(jié)合，使患者理解無創(chuàng)通氣治療的必要性及配合要求，同時對患者進行心理指導以減輕心理壓力，堅定治療信心，積極配合使用呼吸機。

3.2 舒適護理

3.2.1 體位護理 根據(jù)患者情況，選擇側(cè)臥位、平臥位，及時協(xié)助患者更換體位，每1～2h翻身1次，翻身前先理順呼吸機的管道，翻身時避免管道擺動及牽拉，并詢問患者是否舒適；經(jīng)常協(xié)助患者活動肢體以減輕不適感；保持床單干燥整潔，使患者舒適。

3.2.2 面部皮膚護理 根據(jù)患者臉型和自主呼吸方式選擇合適的鼻罩或面罩，固定鼻面罩的絲帶松緊度合適，以面罩不漏氣、患者無明顯壓迫感為宜；定時放松面罩，根據(jù)病情可每隔4～8h停機0.5h［3］，取下面罩以緩解對面部的壓迫，同時按摩皮膚，避免鼻梁部、鼻翼兩側(cè)及下頷部皮膚長時間受壓；在面罩壓迫部位墊鼻梁墊［4］，減輕對皮膚的壓力。

3.2.3 提高患者睡眠質(zhì)量 營造良好的病房環(huán)境，保持病房整潔、安靜、溫濕度適宜；患者睡眠時，指導其保持頭、頸、肩在同一平面上，使氣道通暢，防止頸部下垂致呼吸道受壓狹窄而造成上氣道阻塞；醫(yī)護人員要做到講話輕、走路輕、開門關(guān)門輕、操作輕；夜間將燈光控制在患者能接受的亮度。

3.2.4 指導溝通方式 由于患者語言功能受限制，因此，指導患者與醫(yī)務(wù)人員交流的方法，如以擊掌、打手勢、點頭、搖頭等表達不適或需要，也可用寫字板方式進行交流；仔細觀察患者的表情、手勢等非語言表達的信息，及時滿足患者的需求。

3.3 爭取社會及家庭支持 告知家屬無創(chuàng)通氣治療對患者康復的重要性，可縮短治療時間，減輕相應(yīng)的醫(yī)療費用；提醒家屬不在患者面前提及醫(yī)療費用；依據(jù)患者的經(jīng)濟條件，醫(yī)生制定有效但費用較為低廉的治療方案；對于經(jīng)濟特別困難的患者可由醫(yī)療組長向醫(yī)教科申請，減免部分費用，使患者消除顧慮，安心配合治療。

3.4 使用呼吸機過程中加強觀察及護理 根據(jù)患者的呼吸、脈搏、指端氧飽和度、血氣分析結(jié)果選擇合適的通氣模式，通氣參數(shù)設(shè)定從較低壓力水平開始，逐漸增加壓力，使患者有逐步適應(yīng)的過程；合理設(shè)置呼吸機、監(jiān)護儀報警上下限，避免對患者造成不良刺激［5］；加強夜間巡視，注意觀察患者是否有張口呼吸、面罩松動而造成呼吸機管道漏氣現(xiàn)象，及時囑其閉口并用鼻呼吸；觀察生命體征、指端氧飽和度、動脈血氣分析、意識變化，及時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。

［1］俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000：570.

［2］儲雅琴.無創(chuàng)呼吸機依從性的影響因素及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2010，6（25）：78－79.

［3］王芳.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用BIPAP呼吸機的護理［J］.淮海醫(yī)藥，2005，23（6）：495－496.

［4］徐金靜，王艷，楊愛春.BIPAP呼吸機治療COPD致呼吸衰竭的護理［J］.臨床護理雜志，2004，3（4）：13－14

［5］解冬云.舒適護理在無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代護理雜志，2010，16（1）：61－62