脊柱側彎胸腔鏡下前路矯形術8例的護理

翁琴婷，樓敏燕，金立丹

（紹興第二醫院，浙江 紹興 321000）

脊柱側彎是青少年的多發病，發病率約1% ，不但影響美觀，也給患者心理健康造成危害，而且嚴重影響患者的心肺功能，甚至導致截癱，目前最好的治療方法是早期手術。隨著微創外科技術和光學影像技術的發展，電視胸腔鏡手術（videoassisted thoracopic surgery，VATS）已應用于脊柱外科領域，具有減少創傷、減輕術后疼痛、減輕肩胛骨功能障礙和縮短住院日等優點，并可避免傳統開胸大切口手術帶來的潛在危險性［1］。2008年6月至2010年2月，本院骨科對8例脊柱側彎患者實施電視胸腔鏡下前路矯形術，療效滿意，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為女性，年齡11～18歲，平均（14.5±1.50）歲；診斷為特發性脊柱側彎，存在不同程度的“剃刀背”畸形；X線檢查顯示Cobb角平均45°；胸椎右側彎2例、左側彎6例。

1.2 手術方法 在電視胸腔鏡下行前路松解術加矯形術，采用氣管插管全身麻醉，術中選擇性單肺通氣，術側肺葉壓縮塌陷，手術體位為凸側在上的全側臥位。先在腋中線或腋后線上第6肋間隙做1個直徑3cm的鎖孔，插入胸腔鏡鏡頭，再在腋前線或腋中線做3～4個鎖孔，用電刀切開纖維環，使用髓核鉗、刮匙等去除椎間盤組織及上下終板，完成切除椎間組織后，取髂骨或肋骨植入椎間隙，椎體側方置入螺釘，最后置入連接棒并壓緊，手術完畢后通過最下面的入口放置胸腔引流管［2］。

1.3 結果 本組手術時間平均5h；術后X線檢查顯示Cobb角平均為15°，平均身高增加2.5cm；術后隨訪6～30月，無并發癥發生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 脊柱側彎體形缺陷，使患者長期處于自卑、憂郁狀態。因此，護士與患者多溝通，熱情、親切地向患者介紹住院環境、醫護人員、病友及疾病相關知識，使其盡快消除陌生感、孤獨感；實施治療與護理時，給予屏風或布簾遮擋，避免暴露身體缺陷，增加其對醫護人員的信任感。

2.1.2 術前訓練

2.1.2.1 喚醒試驗 喚醒試驗是在麻醉下避免發生截癱的最重要試驗方法［3］。向患者解釋并指導喚醒試驗的方法，先讓患者握拳，如術中能這樣做，說明患者已能喚醒；然后再讓患者活動其雙腳及雙腳趾，如術中能這樣做，說明雙下肢均能活動，表明脊髓未受損傷，可立即加深麻醉，使患者迅速入睡，直至手術結束。

2.1.2.2 呼吸訓練 重度脊柱側彎患者胸廓嚴重畸形，對心肺功能均有影響，表現為嚴重限制性通氣功能障礙［4］。術前進行肺功能測定，初步評估患者能否耐受單側肺通氣，并指導其進行肺功能鍛煉，方法：入院后即開始作擴胸運動2次／d，15～20min／次，擴胸時兩肩要盡量往后伸；手術前1周走樓梯2次／d，20min／次；吹氣球3次／d，15min／次；吸氣呼氣訓練：患者平臥，全身放松，護士將雙手掌放置于距患者胸壁1cm處，要求患者吸氣擴胸盡量觸及護士雙手掌心，呼氣時口唇縮成魚口狀或形似吹口哨狀，并用雙手擠壓前胸部和腹部，以抬高膈肌，幫助呼出殘氣，3～5次／d，10～15min／次；有效咳嗽訓練：患者先緩慢吸氣，同時上身前傾，咳嗽時收縮腹肌，腹壁內縮，1次呼氣后連續咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，再次咳嗽，一般咳嗽訓練控制在5min以內，避免餐后或飲水后進行，以免反流。本組患者訓練后能耐受全麻手術，無1例發生呼吸功能不全。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 患者術后返回病房，將其搬上床時動作一致，使患者脊柱保持水平位，避免脊柱屈曲扭轉；術后3d內以平臥為主，平臥2h后側臥1h，予軸線翻身，床上橫置寬70cm、長140cm的浴巾，2位護士在左右側各抓住浴巾邊，向同一方向抬移，用滾動式方法翻向切口側30～40°，不宜超過45°，以免引流管反折受壓，翻身后可抬高床頭30～40°，既保持手術部位脊柱不彎曲又利于充分引流；引流管拔出后，可交替向兩邊側臥30～40°。本組無1例發生壓瘡，切口均Ⅰ期愈合。

2.2.2 呼吸道管理 全麻術后易出現喉頭水腫、氣管分泌物增多，患者因咽喉腫痛及切口痛不敢咳嗽，以致痰多而影響呼吸。因此，每15～30min巡視1次，嚴密觀察呼吸變化；指導患者每2～3h進行1次深呼吸；定時拍背及霧化吸入，協助有效咳痰，保持呼吸道通暢。本組患者無肺部感染發生，肺膨脹良好。

2.2.3 脊髓及神經功能的監測與護理 患者全麻清醒后，立即檢查患者雙下肢感覺、運動的狀況，并與術前比較，發現雙下肢麻木和運動障礙等異常癥狀，警惕反應性脊髓水腫，立即報告醫生處理，按醫囑用脫水劑及糖皮質激素；如患者雙下肢皮膚溫度不同，則需考慮交感神經損傷的可能，告知患者不必緊張，4～6個月后可恢復正常；胸腔鏡下手術操作，放置的堅硬套管有時擠壓肋間神經，肋骨頭處電刀的使用也易損傷肋間神經，術后患者可能出現肋間神經痛，體位改變時加劇［2］，按醫囑口服止痛劑、安置合適體位可緩解。本組1例出現肋間神經痛，經對癥處理后疼痛緩解，4周后疼痛消失。

2.2.4 胸腔閉式引流護理 胸腔閉式引流裝置妥善置于床旁，保持引流裝置密閉；觀察引流液的顏色、量與性狀；更換引流瓶時，嚴格無菌操作；軸性翻身時，注意勿牽拉引流管，防止引流管脫出產生氣胸，盡量采取引流管在下方的側臥位；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽；每1～2h從近端向遠端擠壓引流管，以利排出胸腔積液；如24h引流液量＜50ml可試夾管，經24h觀察無異常情況可予拔管，一般在術后48～72h拔管。本組無1例堵管，平均引流量325ml，平均放置時間1.8d。

2.2.5 胃腸道管理 全麻術后、脊柱側彎矯正、應用止痛泵、活動減少、疼痛使吞氣量增加、鉀離子丟失等均可引起腹脹，本組2例出現腹脹，給予雙側足三里穴用新斯的明封閉、按摩腹部、合理進食后腹脹緩解；5例出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，給患者平臥、頭偏向一側，給予甲氧氯普胺止吐治療，減慢鎮痛泵的速度，癥狀好轉；腸道排氣后囑患者少量飲水、進流質，3d后恢復普食，進高蛋白、高纖維、多維生素食物，以利于術后康復。

2.2.6 術后早期康復護理 呼吸功能康復訓練同術前。脊柱功能康復訓練：根據脊柱的穩定性進行功能訓煉，術后24h開始，每隔2～4h幫助患者翻身1次；鼓勵患者挺胸、屈髖屈膝、挺腰，每天3～4次，每次10～15下；術后1周開始腰背肌鍛煉（三點式或五點式），每天3～4次，每次10～15下。四肢功能康復訓練：術后24h開始，上肢做肩外展、上舉摸頭、后展、伸屈肘關節及腕關節、手指握力訓練；下肢行直腿抬高，伸屈髖、膝、踝關節，每天3～4次，每次10～15下，每次持續10～15s，逐漸加大運動量。

3 小 結

脊柱側彎行胸腔鏡下前路矯形術治療效果較好。護理重點為術前做好心理護理，進行喚醒試驗和呼吸訓練；術后加強體位護理、呼吸道管理、胃腸道管理及胸腔引流管的護理，嚴密監測脊髓及神經功能，進行早期呼吸功能、脊柱功能、肢體功能的康復訓練，以提高治療成功率，減少并發癥發生。

［1］邱勇，王斌，吳亮，等.胸腔鏡下前路矯形術治療特發性胸椎側凸的初步臨床結果［J］.中華骨科雜志，2004，24（2）：65－69.

［2］沈勤，陳正香，王倩.胸腔鏡下脊柱側彎前路松解矯形內固定術的護理［J］.中華護理雜志，2005，40（1）：22－23.

［3］郭海龍，盛偉斌，普拉提，等.一期后路楔形截骨治療青春期后嚴重先天性脊柱側彎［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（5）：326－329.

［4］李正蘭，海誦，宋建東.前后路分期矯形術治療極重度脊柱側彎的護理［J］.實用骨科雜志，2010，16（8）：639－640.