腹腔鏡下脾切除術聯合斷流術11例的圍手術期護理

鄭春燕，陶琪霞，陸牡丹，董桂靈，桂慧娟

（衢州市人民醫院，浙江 衢州 324000）

肝硬化失代償期常并發脾功能亢進，脾切除是理想的治療方法之一。隨著腹腔鏡操作技術的發展，完全腹腔鏡下脾切除術聯合斷流術與開放手術相比，具有手術創傷小、術中出血少、術后并發癥少、恢復快的優點。2009年7月至2010年7月，本院普外科對11例肝硬化門脈高壓出血患者行完全腹腔鏡下脾切除術聯合斷流術，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡26～76歲，平均51.8歲；乙型肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化1例；B超檢查顯示門靜脈主干平均內徑1.36cm，脾臟大小平均15.31cm×5.24cm；按國際肝功能 Child分級［1］，A 級9例，B級2例。

1.2 結果 手術時間2.5～4.2h，平均3.3h，出血量200～600ml，其中4例輸血400ml。術后并發腹腔出血2例、胸腔積液2例、應激性潰瘍1例，均及時予對癥治療。11例術后隨訪7～19月，平均11.5月，患者腹脹、納差、乏力等癥狀明顯改善，血白細胞、血紅蛋白及血小板檢查恢復至正常參考值。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 門脈高壓癥患者并發上消化道出血，出血量大，患者及家屬渴望得到積極、有效的治療，但對手術方法、手術療效缺乏了解，存在焦慮、恐懼等情緒。護士與患者及家屬多溝通，從腹腔鏡手術的微創優勢著手，介紹腹腔鏡操作的基本知識，以消除患者思想顧慮和恐懼心理。

2.1.2 術前準備 改善全身營養狀況，保護肝臟功能，防止腹內壓增高等誘發出血的因素發生；皮膚準備：術前1d清洗腹部，臍孔用石蠟油棉球潤滑清洗孔內臟物，再用75%乙醇棉簽擦拭數次；術晨置入胃管時，先將胃管放在溫水內浸泡（以達到軟化的作用），讓患者口服30ml石蠟油，插入時胃管涂以石蠟油，動作輕巧，防止誘發急性消化道出血。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 本組均實施全麻加連續硬膜外麻醉，術后予去枕平臥位，心電監護，觀察生命體征、意識、皮膚黏膜的情況；術后3d每天監測血常規、電解質及肝腎功能的變化，保持水、電解質平衡；做好患者和家屬的安慰工作，減輕焦慮和恐懼等不良情緒的刺激。

2.2.2 引流管護理

2.2.2.1 胃管 胃管的有效引流可保證離斷血管的胃處于持續低壓狀態，防止吻合口破裂出血。妥善固定胃管，通常用3M膠布“工”字形固定于鼻部［2］，定時檢查記錄胃管深度；保持低負壓狀態，負壓為2～3kPa（一般負壓狀態為8kPa），并保持有效引流；嚴密觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，第1天引流液通常為血性液體，量約100～300ml，如胃管無液體引出，不可用灌洗器高壓沖洗抽吸，防止吻合口破裂出血，應與主管醫生一起用10～20ml等滲鹽水低壓沖洗并緩慢回抽，防止胃管引流不暢使胃內壓增高而影響吻合口愈合；胃管脫出后不應再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘺［3］。本組患者腸蠕動均在術后2～3d恢復，拔除胃管。

2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管包括脾窩引流管、膈下引流管，該2根引流管引流能顯示腹腔內有無出血情況。做好腹腔引流管管理，導管要有標識，妥善固定，保持引流通暢；嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀；腔腹引流管引流液通常為血性液體，術后24h引流量一般為50～100ml。本組術后4～5d引流液明顯減少，拔除腹腔引流管。

2.2.3 早期并發癥的觀察與護理

2.2.3.1 腹腔出血 肝硬化患者脾功能亢進，血小板減少，凝血機制障礙；脾切除后血小板數逐漸升高并超過正常值，容易形成血栓，故術后不常規使用止血藥，患者易并發出血；腹腔鏡下脾切除聯合斷流術術中行血管吻合，腹壓突然升高、血壓過高可引起血管吻合口出血，進而出現腹腔內出血。術后24h內是出血的高峰期，盡可能將血壓控制在90～110／60～75mmHg范圍內；幫助患者活動時用力不可過猛，以防吻合口破裂出血；密切觀察生命體征變化及腹腔引流管的引流量，當患者一次性出血量達到500ml時，會出現煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等，出血量＞1000ml時則出現血壓下降、尿少等休克癥狀［4］，當腹腔引流管引流出的血性液超過100ml／h時，說明出血速度快，及時報告醫生給予積極止血治療，必要時再次手術治療。本組術后并發腹腔出血2例，其中1例術后3h內腹腔引流管引流液呈鮮紅色，出血量達100ml／h，測血壓80～90／50～60mmHg、心率115～135次／min，皮膚濕冷，尿量偏少，考慮患者凝血機制障礙，即予輸注冷沉淀凝血因子、凝血酶原復合物，使用生長抑素抑制消化液分泌，同時予新鮮全血擴容，術后6～8h生命體征平穩，腹腔引流管的引流量漸趨減少；另1例術后4h腹腔引流管引出血性液約200ml，術后第5小時腹腔引流管突然引流出血性液約300ml，心率130次／min，血壓85／50mmHg，考慮有活動性出血的可能，經止血、補液治療后，患者生命體征趨于穩定。

2.2.3.2 胸腔積液 胸腔積液原因為手術牽拉刺激、術中切斷膈肌周圍的淋巴管、膈肌損傷、膈下膿腫、低蛋白血癥，臨床表現為術后3～8d出現發熱，胸部X線攝片見胸腔積液。本組2例胸腔積液，1例胸腔積液量較少，經對癥、支持治療后自行吸收；1例胸腔積液量較多，伴持續高熱，體溫38.0～39.5°C，予B超引導下在胸腔放置深靜脈導管定時引流積液，同時行支持和抗炎治療，術后5d恢復正常。

2.2.3.3 應激性潰瘍 本組1例患者分別在術后第3天、第6天、第11天出現上腹部隱痛、食欲減退、惡心、嘔血等胃腸道癥狀，每次嘔血約100～300ml，嘔血時伴有大汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心率增快、血壓下降，經胃鏡檢查診斷應激性潰瘍伴出血。患者嘔血時及時清理嘔吐物，注意保持呼吸道通暢，避免發生誤吸；保持靜脈輸液通暢，按醫囑輸注冷沉淀凝血因子及使用生長抑素、金奧康、硫糖鋁，經治療及護理，6周后胃鏡復查潰瘍明顯縮小。

2.3 出院指導 盡量避免腹內壓增高的因素；為防止便秘，平時喝蜂蜜水軟化糞便，進含B族維生素的食物，必要時遵醫囑服用緩瀉劑，保持排便間隔時間不超過2d［5］；進食優質蛋白、高熱量、含豐富維生素的飲食，少量多餐，避免進粗糙、干硬以及油炸、辛辣食物，飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜而誘發上消化道出血；保持樂觀、穩定的心理狀態，避免精神緊張、憂郁等不良情緒，注意勞逸結合，避免勞累和過度活動。

3 小 結

完全腹腔鏡下脾切除術聯合斷流術治療肝硬化門脈高壓出血，療效較好，但也有并發癥和危險性。術前做好心理護理，完善術前準備；術后做好一般護理、引流管護理，加強早期并發癥的觀察與護理，同時做好出院指導，能提高手術成功率。

［1］吳孟超.肝臟外科學［M］.上海：上海科學技術文獻出版社，2000：138.

［2］蔣玉麗.全胃切除術后患者早期腸內營養支持的護理［J］.護理與康復，2008，7（9）：691.

［3］胡茜.電視胸腔鏡輔助食管癌切除術的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（6）：77.

［4］周美艷.肺動脈化療栓塞術后并發上消化道出血的原因及護理［J］.護理與康復，2007，6（1）：19.

［5］徐莉杰，張義玲，陳杰.47例造口旁疝腹腔內修補術患者的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2009，44（12）：1071.