血漿置換聯合血液透析治療產后溶血性腎功能衰竭1例的護理

梁碧燕

產后溶血性尿毒癥綜合征(PHUS)是指在產后，個別發生在孕末期臨產前，以急性微血管病性溶血貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三大特征為主的綜合征［1］。盡管近年來報道有所增多，但臨床中仍較少見，現將我院2011年首次收治的該病例治療護理措施報道如下。

1 病例資料

病人，女，24歲，因剖宮產術后出血、無尿9 h于2011年4月22日入院。病人為雙胎妊娠，懷孕期間血壓正常，無心、肺、腎病病史，懷孕期間無不適。2011年4月21日因孕40+周雙胎待產在外院行剖宮產，術中娩出一男一女嬰，阿氏評分為10分，宮縮乏力，出血量約為500 ml，應用縮宮素50 U及米索前列腺醇0.4 mg，術后仍有陣發性陰道流血，至22日約500 ml，手術4 h結束后仍無尿，血常規提示術前Hb 93 g/L逐漸下降至34 g/L，血小板從255×109/L下降至62×109/L，凝血功能異常，曾一度血壓下降至86/53 mmHg，給予輸濃縮紅細胞2 U及血漿800 ml，糾正貧血及凝血功能，術后9 h尿量100 ml，呼叫我院出診，轉入我院。查體示:神志清，重度貧血貌，BP 132/67 mmHg，P 110 次/min，R 25 次/min，T 37 ℃。腎區叩擊痛，雙下肢輕度水腫，有少量陰道出血，留置尿管，尿袋無尿液，腹部切口無滲血，實驗室檢查:Cr 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L，WBC 13.2 × 109/L，Hb 48 g/L，PLT 42 ×109/L，Rtc 12%，外周血涂片見破碎紅細胞。腎穿刺及病理檢查支持產后溶血性尿毒綜合征的診斷。

2 治療方法及結果

(1)休息、低鹽飲食。(2)免疫抑制劑及利尿治療，如糖皮質激素、甲基強的松龍沖擊療法;微血栓肝素抗凝。(3)血漿置換聯合血液透析療法。置換液包括新鮮冰凍血漿、20%人血蛋白、林格氏液等，每次置換廢棄血漿2500～3000 ml，每次進行血漿置換2 h后行血液透析4 h。(4)對癥支持治療，如輸注紅細胞等。(5)抗菌藥物預防控制感染。

于入院當晚立即進行血液透析，同時予以相應對癥處理，次日行血液透析加血漿置換治療。連續治療4 d后因病人家庭經濟原因予隔天加強血液透析治療，治療2 d后病人尿量增加，治療3 d后癥狀好轉，兩周后復查血常規Rbc 11.39×109/L，Hb 82 g/L，病人血紅蛋白升高，提示溶血停止，治療有效，24 h尿量1800～2000 ml，第16 d Hb 88 g/L，病人水腫消失，腎功能恢復正常，共住院26 d好轉出院。出院后1個月隨訪腎功能正常。

3 護理措施

3.1 心理護理 PHUS起病急，病情危重，治療費用高，預后不佳，血漿置換是治療該病的有效方法之一，但病人和家屬對血漿置換知之甚少，多會產生不同程度的緊張、恐懼。根據病人心理特點，我們向病人講解該病的病因、發病過程，介紹成功的病例，使病人樹立治療信心。對病人家屬做好疏導工作，取得家屬的理解和配合，并向病人及其家屬介紹血漿置換及血液透析的重要性、機制、操作程序和注意事項，使病人積極主動配合治療。

3.2 血漿置換聯合血液透析前的護理 根據病情需要給予心電監護，中心吸氧，監測病人生命體征，檢查血常規、凝血四項及生化全項，了解病人病情，遵醫囑確定治療方案。準備好血漿分離器、血液透析器、管道、新鮮血漿和置換液、AB配方透析液、抗凝劑、搶救藥物和物品，掌握治療參數和機器運轉參數，按照治療需要，在病人股靜脈置入雙腔導管，以保證治療的順利進行。在病人肘正中靜脈采用16 F靜脈留置針進行穿刺，以保證置換后的細胞成分和置換液能順利輸送至病人體內。

3.3 血漿置換聯合血液透析中的護理

3.3.1 密切觀察生命體征的變化 每30 min測血壓1次，心電監護，觀察并記錄病人的心率、血壓、SpO2、呼吸及液體出入量的變化，如病人出現頭暈、出汗、脈速、血壓下降，應立即補充白蛋白，加快補液速度，減慢血流速度，延長置換時間。治療過程中還要注意輸入血漿的溫度，冰凍的新鮮血漿應充分解凍后才能進行置換，以免引起病人寒冷不適。

3.3.2 觀察濾出血漿的顏色 血漿分離器因為制作工藝而受到血流量和跨膜壓的限制，如預沖時或置換時血流量或置換量過大，往往會導致破膜。如出現濾出液體顏色逐漸加深或變茶色，并觀察到血漿分離器的出液口或膜外有肉眼血絲，可以判斷為破膜，應立即停止置換，更換濾器［2］。因此，在預沖分離器時注意不能用止血鉗敲打排氣，血流量應控制在100～150 ml/min，每小時分離血漿 1000 ml左右［3］。同時觀察血流量變化，注意導管有無堵塞，血路管內有無凝血，發現異常，立即處理。觀察透析機的運轉情況，及時排除故障，確保治療效果。

3.3.3 并發癥的預防及護理 (1)變態反應。進行血漿置換前，常規靜脈給予10%葡萄糖酸鈣加生理鹽水10 ml，預防過敏反應，密切觀察病人皮膚情況及主訴，如出現皮膚瘙癢，皮膚有紅疹，應立即通知醫師，及時處理。(2)低血鈣。輸入新鮮血漿過多，過快容易導致低鈣血癥，病人出現口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，嚴重者出現心律失常［3］。預防:可在血漿置換前常規靜脈滴注10%葡萄酸10 ml，如出現低血鈣，給予熱敷、按摩或補充鈣劑等對癥治療。(3)出血。血漿置換過程中由于血小板破壞、抗凝劑的使用以及疾病本身導致出血。治療過程應嚴密觀察皮膚黏膜有無出血點，透析置管處切口是否滲血，如有滲血可在導管外、穿刺點處用紗布條纏住導管，外用無菌紡紗團壓迫穿刺點處，如還有滲血，可外加沙袋壓迫止血。(4)感染。血漿置換是一種特殊的血液凈化療法，必須嚴格無菌操作，操作人員必須認真洗手，戴口罩和帽子，配置置換液應認真核對、檢查和消毒，現配現用。血漿置換后改血液透析治療，更換透析器時應注意無菌操作，以防感染。

3.3.4 血漿置換聯合血液透析后的護理 血漿置換結束后，對股靜脈導管進行肝素鹽水封管及消毒包扎，雙腔管穿刺處局部以無菌敷料覆蓋固定，觀察穿刺點有無血液滲出，避免局部出血及感染，認真填寫置換記錄。送回病房時應與病房護士做好床頭交接班，繼續密切觀察其病情變化，注意有無出血傾向、發熱、過敏反應，定期復查各項生化檢驗，認真記錄24 h尿量和生命體征的變化，以便制訂下一步治療方案。

4 討論

目前認為，產后溶血性尿毒綜合征經積極治療后，預后差，常因腎功能衰竭需進行慢性透析或死亡，僅少數能夠恢復。該綜合征病因不明，可能與病毒感染、惡性腫瘤、妊娠有關，血漿置換是通過有效的分離和置換的方法，迅速地選擇性從循環血液中去除病理性的血漿和血漿中的某些致病因子，如抗體、免疫復合物、同種異體抗原等，同時補充機體所需物質，而單純的血漿置換易出現低鈉血癥、低鈣血癥等電解質紊亂以及膠體滲透壓下降，這又會加劇內環境紊亂，加重腦水腫，血液透析利用半透膜彌散原理，清除小分子物質，糾正水、電解質及酸堿平衡的紊亂，彌補了血漿置換的不足和副作用［4］。我們體會是:(1)早期進行血漿置換聯合血液透析是治療成功的關鍵。本例雖然 Cr僅 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L未達到透析指征，但已少尿32 h，我們及時給予血透析加血漿置換治療，使腎功能很快恢復，少尿期縮短，使腎臟及全身器官并發癥減少，利干原發病治療。(2)針對原發病反復少量輸血，可及時糾正貧血，增加機體免疫力，改善癥狀。(3)在整個護理過程中需了解和滿足病人的心理需求，取得其理解與配合，高度的責任心，謹慎的工作態度，熟練的操作技能，豐富的臨床經驗，敏銳的洞察力，可及時發現問題，迅速采取措施，有效防治并發癥，是治療順利進行的保證。

［1］周佩芳，張 帆.改良法二次膜式血漿置換術治療重癥肌無力的護理9 例［J］.實用護理雜志，2002，18(11):11.

［2］曹立云.1例產后溶血性尿毒癥綜合征病人行血漿置換治療的護理［J］.現代護理，2007，13(24):2336 －2337.

［3］文艷秋主編.實用血液凈化護理培訓教程［M］.北京:人民衛生出版社，2010:35.

［4］楊曉梅，王 革主編.血液透析中心培訓手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2010:141.