玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后俯臥位患者舒適護(hù)理的研究現(xiàn)狀

尹紅華 付 敏 楊玉瓊 孟祥娜

舒適護(hù)理是個(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無(wú)焦慮、無(wú)疼痛、健康、安寧狀態(tài)的一種自我感覺(jué)，是一種整體的、個(gè)性化的、有效的護(hù)理模式。其目的是使患者在生理、心理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低不愉快的程度［1］。80年代，微小創(chuàng)傷玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充硅油術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼底病變等，使視網(wǎng)膜獲得解剖復(fù)位，部分患者視力得到恢復(fù)。雖然效果令人滿意［2，3］，但是，患者必須長(zhǎng)期采取面向下的特殊體位，給患者身心帶來(lái)了極大的不適。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76.3%的患者術(shù)后存在不舒適感［4］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員對(duì)此做了大量的研究及文獻(xiàn)報(bào)道，增加了患者的舒適度，現(xiàn)綜述如下。

1 患者被迫俯臥位的目的

玻璃體切除眼內(nèi)填充術(shù)后，其俯臥位的原因有兩方面:(1)利用硅油、氣體的表面張力及上浮力，使視網(wǎng)膜與色素上皮接觸，同時(shí)展開(kāi)皺褶不平的視網(wǎng)膜，達(dá)到封閉視網(wǎng)膜裂孔的目的，使視網(wǎng)膜復(fù)位。(2)減少白內(nèi)障、角膜變性、繼發(fā)性青光眼的發(fā)生［5］。因此，術(shù)后的體位護(hù)理直接影響預(yù)后。臥位的時(shí)間根據(jù)填充的材料而定，如填充硅油者(硅油一般需3～6個(gè)月取出)需長(zhǎng)時(shí)間采取頭低位，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日持續(xù)頭低位16～20 h，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況逐漸縮短頭低位的時(shí)間，但3個(gè)月后仍保持頭低位，每日持續(xù)時(shí)間＞8 h至硅油取出;填充惰性氣體者，術(shù)后5 d內(nèi)每日持續(xù)俯臥位16～20 h，5 d后根據(jù)氣體量的多少及裂孔所在位置縮短俯臥位時(shí)間或變換其他體位至惰性氣體完全吸收為止［6］。由于患者長(zhǎng)時(shí)間保持一種臥姿，患者極易疲勞，如果體位得不到嚴(yán)格的監(jiān)督及控制，患者難以堅(jiān)持而影響手術(shù)效果;很多患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，需要再次手術(shù)。

2 俯臥位造成患者不適的原因分析

2.1 皮膚的傷害 長(zhǎng)期俯臥位，患者眼眶周?chē)つw由于重力作用，出現(xiàn)水腫，為患者貼眼部敷料膠布時(shí)，如動(dòng)作不輕柔就會(huì)使患者的皮膚撕裂;受力點(diǎn)集中在兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝脛前、胸前、肘部等處，為骨隆突處或肌肉脂肪較薄之處，因此受壓時(shí)間長(zhǎng)易形成皮膚壓力性潰瘍［7］。

2.2 呼吸系統(tǒng) 由于俯臥體位壓迫胸骨及肋骨，抑制胸廓和肺的擴(kuò)張，導(dǎo)致患者的自然吸氣量減少，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致血氧含量降低，患者會(huì)感到胸悶、憋氣，呼吸不暢，氣體交換受損。

2.3 循環(huán)系統(tǒng) 俯臥體位使胸腔受到壓迫，進(jìn)一步壓迫心包和上下腔靜脈，使末梢靜脈血液不能有效回流，在壓迫和回流血液減少的雙重作用下，心臟射血需要?jiǎng)佑眯呐K功能儲(chǔ)備，使心臟功能降低。嚴(yán)重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸，甚至誘發(fā)心率失常、心肌梗死、血壓升高、顏面部及其他部位水腫等。

2.4 消化系統(tǒng) 俯臥體位壓迫胃及腸道，抑制胃和腸道的自然蠕動(dòng)，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。另外，胃及腸道受壓迫還會(huì)導(dǎo)致患者食欲不振、消化不良。

2.5 骨骼肌系統(tǒng) 長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)壓迫膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。俯臥體位使脊柱處于受力狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位會(huì)導(dǎo)致頸椎、胸椎和腰椎疼痛，以及肩關(guān)節(jié)、頸部、手臂的勞累、酸痛、麻木等。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng) 長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、消化和骨骼肌系統(tǒng)的不適，會(huì)引發(fā)患者失眠、焦慮、緊張等不良情緒，甚至誘發(fā)心理疾病。

2.7 患者眼部狀況 患者會(huì)出現(xiàn)眼痛、眼脹、流淚、水腫、充血等不適。

3 增加患者舒適的輔助護(hù)理措施

3.1 為患者營(yíng)造舒適的環(huán)境 為患者創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，根據(jù)患者的年齡、對(duì)冷熱的耐受度來(lái)調(diào)節(jié)溫度和濕度，常規(guī)室溫20～24℃，濕度50%～60%。要求醫(yī)務(wù)人員做到四輕:走路輕、說(shuō)話輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕，說(shuō)話聲、電視機(jī)的聲音分貝盡量控制在35～45 dB。還可擺放綠色植物，緩解眼部不適，為患者提供一個(gè)安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境。

3.2 術(shù)前體位指導(dǎo)及健康宣教 為了使患者術(shù)后達(dá)到預(yù)期的效果，告知術(shù)后采取俯臥位的重要性、實(shí)施要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、持續(xù)臥位的時(shí)間以及臥位所帶來(lái)的不適感，使之有充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，保證術(shù)后能采取正確舒適的臥位。術(shù)晨配合電視錄像進(jìn)行臥位知識(shí)強(qiáng)化，讓患者掌握并積極配合術(shù)后臥位。

3.3 改善患者的生理舒適

3.3.1 飲食護(hù)理 術(shù)后飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，禁食海鮮、羊肉、香菜等食品，這類食物可提高機(jī)體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。忌刺激性食物和牛奶，以免產(chǎn)氣致腹脹不適。多食蔬菜、水果、蜂蜜水，保持大便通暢。糞便干燥、3 d未排便者可遵醫(yī)囑服緩泄劑。幫助患者增進(jìn)睡眠，指導(dǎo)患者睡前心情放松，用溫水泡腳，輕輕按摩頭部，以促進(jìn)睡眠。

3.3.2 術(shù)眼及顏面部腫脹的護(hù)理 保持術(shù)眼敷料清潔干燥，滴眼液時(shí)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。避免頭面部碰撞，防止皮膚損傷，濕毛巾熱敷面部，促進(jìn)血液循環(huán)［8］。

3.3.3 疼痛的護(hù)理 一般切口疼痛發(fā)生于術(shù)后第1～2 d，氣體膨脹引起眼壓升高所致的眼痛發(fā)生于術(shù)后6～8 h［9］。觀察術(shù)眼疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、程度，向患者講解術(shù)后引起疼痛的原因，分散患者注意力，如聽(tīng)廣播、音樂(lè)，與患者溝通，讓患者表達(dá)出感受等，還可對(duì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理時(shí)，指導(dǎo)患者閉上雙眼做深呼吸訓(xùn)練，深吸氣后閉氣4 s，緩慢吐氣，反復(fù)做15～20次，同時(shí)想象過(guò)去經(jīng)歷最愉快的事情［10］。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑及降眼壓處理，提高患者的舒適感。

3.3.4 相關(guān)癥狀的護(hù)理 觀察患者有無(wú)頭痛、眼脹、惡心嘔吐等眼壓增高癥狀及肩痛、發(fā)熱，皮膚有無(wú)紅腫、破裂，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師為患者做好相應(yīng)的處理，觀察藥物不良反應(yīng)。

3.4 促進(jìn)患者的心理舒適 加強(qiáng)巡視，傾聽(tīng)患者的心聲。抽出時(shí)間為患者讀報(bào)，一起分享喜悅和開(kāi)心的笑話或者書(shū)籍、人物內(nèi)容等等，分擔(dān)思想顧慮，鼓勵(lì)患者表達(dá)出自己的想法，可以釋?xiě)眩潘尚那椤?/p>

強(qiáng)迫體位導(dǎo)致患者心理和生理疲憊失衡，常表現(xiàn)出煩躁不配合，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)自己的言行舉止取得患者的信任，讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來(lái)。進(jìn)行集體活動(dòng)，讓患者的不適感在環(huán)境中得到緩解。尊重患者，重視患者，保護(hù)患者的自尊心，有利于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)尋找各種支持，如家庭支持和親友支持等，使患者的情緒得到放松，提高舒適感［11］。

3.5 體位的舒適護(hù)理 利用一些用具和不同的體位維護(hù)良好體位，增加舒適度［12］。使用馬蹄形軟枕、U形枕、改良的俯臥位器具［13］，輔助患者。(1)體位交替［6］堅(jiān)持以使裂孔處于最高位為原則的基礎(chǔ)上，讓患者選擇幾種臥位交替進(jìn)行。如:晚間睡覺(jué)時(shí)采用健眼朝下側(cè)臥位，避免壓迫術(shù)眼，并保持呼吸平穩(wěn)暢順;白天采用俯臥位，在胸腹部放置軟墊，額部、下頜部墊軟墊，使患者身體各部位與四周環(huán)境處在輕松合適的位置。用餐時(shí)采用坐俯臥位，可適當(dāng)選擇吸管、勺子幫助進(jìn)食，餐后保持低頭可以適當(dāng)散步，改善全身情況，幫助消耗。(2)對(duì)耐受力差、老年體弱不能長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持俯臥位者，指導(dǎo)患者采取床上頭低坐位，雙腿盤(pán)坐，雙臂自然放松，頭面部朝下，床下頭低位，即坐在床旁板凳上，頭趴于床上，額部使用特殊頭位固定枕，雙臂交叉放于枕上，以確保患者頭面部持續(xù)保持垂直向下的體位，又可防止患者口鼻部受壓，減輕胸悶、心慌等不適。站立頭低位下地活動(dòng)行走時(shí)均保持頭低位，不受震動(dòng)的情況下適當(dāng)緩慢活動(dòng)身體，促進(jìn)血液循環(huán)，并幫助患者輕輕按摩肢體，減輕神經(jīng)受壓癥狀，增加患者的舒適感［14］。

3.6 選擇音樂(lè)療法 患者愿意接受并根據(jù)患者的需求來(lái)選擇音樂(lè)，一般依據(jù)他們的家庭背景和生活、工作環(huán)境，分析患者的病情、病因，制作輕松明快、旋律優(yōu)美、節(jié)奏緩慢的音樂(lè)，醫(yī)師向患者說(shuō)明播放音樂(lè)所帶來(lái)的效果。根據(jù)患者要求進(jìn)行個(gè)性化選擇和控制，放音樂(lè)時(shí)，音量不可太大，其聲級(jí)應(yīng)以高出現(xiàn)場(chǎng)噪聲 4 ～7 dB［15］。

還可根據(jù)患者的年齡、全身?xiàng)l件(如有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的患者)、視網(wǎng)膜脫離的病變范圍、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、患者的耐受程度來(lái)選擇填充普通硅油，或者填充重硅油，重硅油可減輕或避免因?yàn)轶w位給患者帶來(lái)的不適感［16］。

4 小結(jié)

長(zhǎng)期俯臥位對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)，尤其是俯臥位之后給患者身心帶來(lái)的一系列不適及并發(fā)癥，通過(guò)上述相關(guān)舒適護(hù)理的輔助措施，如音樂(lè)療法、體位用具的改良、體位轉(zhuǎn)換方法、放松訓(xùn)練等，與患者建立良好的關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，協(xié)調(diào)考慮患者對(duì)疾病的反應(yīng)及依從性，從不同側(cè)面，根據(jù)患者的年齡、性別、文化背景、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等條件，真正做到最大限度地促進(jìn)患者的舒適感，提高患者生活質(zhì)量。

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