10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺圍手術期護理

王愛春 萬素蓮 費蕾蕾

先天性食管閉鎖(CEA)是小兒嚴重畸形疾病之一，其發病率約為1/3000～1/4500［1］。CEA早期，常以發紺、氣促和口吐白沫為首要癥狀。食管閉鎖合并氣管食管瘺手術治療后，主要護理措施包括呼吸道管理、胃管、胸腔閉式引流管、尿管、輸液管的護理及營養支持，術后精心觀察護理，是手術治療成功的關鍵。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2010年12月10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺患兒，男9例，女1例。年齡為出生后20 min～2 d，體質量1910～3500 g。分娩方式:經陰道分娩3例，剖宮產7例。合并的畸形有:多指畸形1例，肛門閉鎖1例，尿道下裂1例。患兒出生后口腔內均有較多量泡沫樣分泌物，吃奶時嗆咳、青紫、呼吸困難，甚至窒息。經暫禁食、拍背而緩解，再次喂奶又出現同樣癥狀。聽診兩肺可聞及濕啰音或痰鳴音。X線胸片報告均有不同程度的吸入性肺炎，消化道造影見到閉鎖近端，可得出診斷。

1.2 治療方法 10例患兒均行氣管插管，靜脈復合麻醉，麻醉機輔助通氣。取右第四肋間后外側切口，結扎切斷奇靜脈，打開縱膈胸膜找到食管兩端，結扎切斷瘺管，5－0 PDS線吻合，置胸腔引流管。患兒術后均送入NICU，置輻射臺，呼吸機輔助呼吸，固定好胃管，常規給予足量的廣譜抗生素、營養支持治療，加強呼吸道管理，定時清除患兒口腔內的分泌物，呼吸平穩后停呼吸機，轉外科病房，給予霧化吸入、翻轉拍背。4～5 d經口作食管造影，造影劑用30%的泛影葡胺，口服5～8 ml，確定無吻合口瘺后拔除胃管，停胸腔閉式引流，并開始喂養。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 保暖 新生兒硬腫癥是食道閉鎖術后的主要死亡原因之一。新生兒尤其是早產兒體溫調節中樞發育尚未成熟，周圍環境溫度易影響其體溫變化。而低溫可引起呼吸困難、心動過速、低血壓及酸中毒，低溫還可加重患兒全身缺氧癥狀，使患兒病情惡化［2］，為此，患兒及時置于暖箱中，箱溫以30～32℃為宜，保存皮膚溫度在36.5℃。

2.1.2 防止窒息 患兒入院后即禁食、禁水，食管閉鎖使唾液吞咽困難，導致大量唾液集聚在盲端，分泌物通過會厭流入氣管及支氣管導致誤吸［3］。應經口插胃管，以防損傷新生兒嬌嫩的鼻腔黏膜。置胃管于食管盲端內(最低處)持續胃腸減壓，防止唾液反流或吸入，靜脈給予補液及營養支持。保持呼吸道通暢，患兒取頭高位或側臥位，床頭墊起30°，以防胃液反流，使用監護儀持續監測脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時記錄1次。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的管理 術后置重癥監護室，呼吸機輔助呼吸。10例患兒中，有4例模式為A/C通氣，FiO230% ～50%，PIP 20～21 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，吸氣時間0.48～0.52 s。6例模式SIMV通氣，初調參數為FiO221% ～40%，PIP 19 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸機平均時間48～60 h，呼吸頻率維持在40～45次/min。同時，進行血氣監測，根據血氣分析結果及時調整參數，待患兒呼吸平穩后及時撤機，改面罩吸氧，減少使用呼吸機的時間，預防呼吸機相關肺炎。24 h持續心電監護，密切觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸的頻率、節律及SpO2的變化。置患兒于頭高斜坡位，適時吸痰，選擇柔軟的導管，操作輕巧，插入深度以7 ～8 cm 為宜，壓力以 ＜13.3 kPa［4］。呼吸機使用期間可幫助患兒維持有效通氣量，保證氧供應，保持呼吸道通暢，減輕患兒的呼吸負擔。

2.2.2 胃管護理 術后維持有效的胃腸減壓是預防吻合口漏的關鍵。對于先天性食管閉鎖患兒，胃管有2個作用:一是作食管支架;二是用于胃腸減壓和胃腸營養。妥善固定胃管至關重要，胃管脫落會影響手術成敗。各班要保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。搬運患兒及翻身過程中，應避免強行牽拉胃管，防止脫落、打折，觀察胃管引流液的顏色、性狀、量并記錄。

2.2.3 胸腔閉式引流護理 保持胸腔閉式引流管通暢，妥善固定引流管并保持負壓，防止脫落，每天更換引流瓶，觀察水柱波動情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。定時擠壓引流管，維持有效引流，促進肺膨脹。

2.2.4 營養支持 術后一般禁食6～8 d，在禁食期間患兒機體代謝處于高分解狀態，而且是負氮平衡，按熱量60～80 kJ/kg進行TPN，根據醫囑給予靜脈營養液，一般術后3～5 d開始經胃管鼻飼，試行5%葡萄糖液，注意觀察有無嗆咳、嘔吐等不良反應，5 d后回抽胃管無內容物，無腹脹和嘔吐，改淡奶。術后7～8 d拔除胃管經口喂奶，本組病人術后均常規深靜脈置管，給予靜脈高營養，營養液在24 h內均勻泵人。術后4～5 d行食管造影，如無吻合口漏可喂食。

總之，先天性食管閉鎖、食管氣管瘺患兒必須經手術治療。食管閉鎖救治成功與否及并發癥的發生除與手術操作密切相關外，還與圍手術期護理密不可分，圍手術期呼吸道管理是先天性食管閉鎖患兒護理的重點，其中術前食管近端盲袋持續吸引和術后有效適時吸痰及早期的呼吸機支持則是呼吸道管理的關鍵。重視圍術期的保暖，加強營養支持，合理應用腸外營養支持可改善食管閉鎖患兒的營養不良，降低病死率，改善預后。護理人員應仔細觀察患兒病情變化，及時向醫師反饋，保證手術效果。

［1］張愛玲，馬艷玲.12例先天性食道閉鎖手術治療的護理［J］.護理實踐與研究，2007，4(2):38.

［2］趙 捷，朱小瑜，楊傳忠，等.48例先天性食道閉鎖手術后并發癥的分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2010，18(7):102 －103.

［3］劉 露，呂秀蘭.先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的手術配合［J］.護士進修雜志，2009，2(24):270－271.

［4］陸彩球，李崇珍.新生兒先天性食道閉鎖一期成形術護理［J］.當代護士，2009，6:89.