全甲狀腺切除術后低鈣血癥病人的循證護理

殷 萍

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、病人愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的過程［1］。全甲狀腺切除術為甲狀腺癌的主要手術方式。低鈣血癥(PHC)是指當血液中總鈣低于2.0 mmol/L或游離鈣低于0.75 mmol/L時稱為低鈣血癥［2］。低鈣血癥是全甲狀腺切除術后常見并發癥之一。國內文獻報道，PHC發生率為18% ～56%［3］，術后密切觀察病情，及時發現低鈣血癥的先兆癥狀，采取有效護理措施是治療的關鍵。2009年8月～2010年3月，筆者對32例全甲狀腺切除術后病人實施循證護理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月～2010年3月，我科收治甲狀腺癌病人32例，男22例，女10例。年齡32～76歲，平均46.5歲。均行全甲狀腺切除加頸淋巴結清掃術。其中無癥狀性PHC為25例，癥狀性PHC為7例。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組，確立護理問題 循證護理小組由病區護士長、責任護士等組成，成員均接受過循證護理知識的培訓。小組針對本組病人情況，為了更好合理利用醫療護理資源，動態觀察和掌握病人現存或潛在的危險因素，提出以下問題:(1)全甲狀腺切除術后低鈣血癥發生的時間。(2)發生低鈣血癥后如何處理。(3)低鈣血癥的病情觀察及干預。(4)補鈣注意事項。

1.2.2 循證支持 應用計算機網絡、書刊等，系統尋找國內外關于PHC預防和護理方面的文獻，以尋找來源于研究領域的實證。具體步驟為:(1)利用中文科技資料目錄或CBM檢索國內文獻，全面了解相關信息。(2)從檢索到的文獻目錄中篩選出最重要的目錄。(3)依據目錄查找期刊原文或用數據庫查找全文。(4)評判性閱讀全文并從中發現證據。以“PHC”為關鍵詞檢索到相關文章45篇，結合臨床經驗及病人的需求，制訂并實施最佳護理方案。方案的核心是加強環節管理，重視細節護理。

2 護理實施

2.1 循證問題1 全甲狀腺切除術后低鈣血癥發生的時間

2.1.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，低鈣血癥(PHC)是全甲狀腺切除術后常見并發癥之一［3］。早期預測治療對減輕病人痛苦有著重要意義。PHC多于術后3 d出現，術后第2 d血清鈣最低，最易出現癥狀。術中標本切除后10 min血清甲狀旁腺激素(PTH)下降75%可作為預測術后低鈣血癥的指標［4］。

2.1.2 干預措施 (1)重視醫務人員的知識培訓。組織學習PTH、PHC相關知識以及通過循證醫學已證實有效的一系列措施，使工作規范、有目的的進行。(2)由于PTH半衰期短(5 min)，可快速檢測，是早期預測PHC的理想指標［5］?？筛鶕t囑定時采血樣，將病人術前和術中的PTH值進行對照比較，以獲得PHC發生的客觀依據，提高術后護理的主觀能動性。術后1～3 d常規監測血清鈣和甲狀旁腺素。及時發現實驗室的異常指標。

2.2 循證問題2 發生低鈣血癥時的處理

2.2.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，PHC發生率各報告不一，范圍相差較大，或僅統計癥狀性PHC，忽略無癥狀性PHC病例，對不同的PHC采取不同的干預措施。

2.2.2 干預措施 (1)術后血清鈣 1.8～2.0 mmol/L，無癥狀者予以口服補鈣，如口服鈣爾奇D片。對于有癥狀或血清鈣＜1.8 mmol/L者，及時靜脈補鈣，根據癥狀發生的嚴重程度，給予10%葡萄糖酸鈣10 ml加入10%葡萄糖10 ml靜脈注射，1～3次/d，癥狀消失，血清鈣上升到2.0 mmol/L以上后改口服補鈣，同時加服維生素D［6］。(2)心理護理。部分低鈣血癥病人可以沒有臨床癥狀，癥狀輕者僅口唇和/或四肢麻木，癥狀重者出現手足抽搐，造成病人和家屬的恐慌。我們積極給予安慰，耐心細致地做好解釋工作，告之病人低鈣血癥并非不治之癥，治療后是可以痊愈的。(3)飲食護理。鼓勵病人進食高鈣、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。適當控制肉類、乳品及蛋類食物攝入。

2.3 循證問題3 低鈣血癥的病情觀察及護理

2.3.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，低鈣血癥大多為暫時性的，臨床表現為容易激動，口周和指(趾)端麻木及針刺感，重者發生面肌及手足抽搐，嚴重病例可伴有喉肌和眼肌痙攣，甚至窒息死亡［6］。

2.3.2 干預措施 (1)注重病人主訴，詢問有無低鈣血癥的相關癥狀，及時發現隱性抽搐。血鈣在1.8～2.0 mmol/L時，臨床上可無明顯抽搐，稱為隱性抽搐［7］。可進行神經叩擊試驗和束臂加壓試驗［6］，及時發現抽搐先兆。(2)觀察病人的呼吸頻率、節律、深淺度情況，有無窒息先兆，床旁備氣切包，手套及吸引器。

2.4 循證問題4 補鈣注意事項

2.4.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，鈣劑能有效地緩解低鈣血癥癥狀，不僅可消除低血鈣造成的精神神經癥狀，而且可以延緩各種病變的發展，尤其是預防低血鈣性白內障和基底節鈣化的進展，控制病情，緩解癥狀，糾正低血鈣［8］。

2.4.2 干預措施 (1)低鈣血癥手足抽搐、喉痙攣時，可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml，必要時1 h后重復給藥。可能時盡量改為10%氯化鈣溶液口服，10～15 ml，每2～6 h 1次。抽搐嚴重或難以緩解者，可采用持續靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml，稀釋于500～1000 ml生理鹽水或葡萄糖液內緩慢滴注，速度以每小時不超過元素鈣4 mg/kg體重為宜，定期監測血清鈣水平，使之維持在 ＞1.75 mmol/L(7 mg/dl)，避免發生高鈣血癥，以及致死性心率紊亂［9］。若病人在3周內曾用過洋地黃制劑，應靜脈注射鈣制劑更宜小心，應將鈣維持在正常水平的低限，因為高鈣血癥可使心臟對洋地黃更敏感，易發生心律失常，甚至猝死［10］。(2)速甾醇，0.5～10 mg/d，是方便而有效的療法。若血鈣為2 mmol/L，無手足抽搐或只有輕微的神經肌肉癥狀，可口服鈣劑，或者加服維生素D或其衍生物。

3 小結

循證的實質是在客觀、明確、運用最新證據的基礎上開展護理工作，通過分析，我們明確了全甲狀腺切除術后PHC發生的時間、癥狀及護理干預措施。在研究中，根據全甲狀腺切除術后PHC發生的特點，通過文獻尋找更多的科學技術支持，并結合臨床經驗及病人的需求制訂一套完整的護理方案。本組32例全甲狀腺切除病人圍手術期均能根據實驗室檢查及臨床癥狀給予預見性護理干預，減輕了病人痛苦。因此，我們認為，全甲狀腺切除病人實施循證護理，能有效地控制PHC的發生，提高護理質量。

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［4］胡曉磊，陳力平，巢 琳，等.甲狀旁腺素測定用于預測甲狀腺手術后低鈣血癥的價值分析［J］.中國實用外科雜志，2008，28(2):189－191.

［5］馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理:護理發展新動向［J］.實用護理雜志，2001，17(6):1 －2.

［6］Ingeraoll GL.Evidenec － based nurseing:what it is and what it is not［J］.Nure Outlook，2008，48(4):151 －152.

［7］Cullum N.Evidenec － based Practi［J］.Nure Manag，1998，5(3):32－35.

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［9］王吉耀主編.循證醫學與臨床實踐［M］.第2版.北京:科學出版社，2006:55－68.

［10］Kruse JA，Clark VL，Carlson RW，et al.Concentrated potassium chloride infusions in critically ill patients with hypocalemia［J］.J Clin Pharmacol，1994，34(11):1077 －1082.