自體動靜脈內瘺在血液透析中的應用與護理

何冬梅

自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)因其方便、安全、使用壽命長、并發癥少等特點成為維持性血液透析患者的第一選擇[1]，但是，由于長期維持性血液透析患者多數伴有高血壓病、糖尿病、血管硬化等基礎疾病，再加上患者的血管條件差、反復穿刺、壓迫止血不當、低血壓等原因極易造成內瘺血流量不足，使透析質量下降，內瘺血栓形成，堵塞嚴重者甚至導致透析無法順利進行，從而加重了血液透析患者的經濟和心理負擔。因此，加強血管通路維護管理至關重要。

1 臨床資料

我院2007年5月～2010年5月使用自體AVF進行透析患者82例，男52例，女30例。年齡17～82歲，平均58歲。其中慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病20例，狼瘡性腎病3例，多囊腎2例，其他3例。內瘺使用壽命1～8年，平均壽命5.5年。為前臂橈動脈與頭靜脈做端端吻合、端側吻合術。其中并發內瘺血栓9例(11%)，形成假性動脈瘤6例(7.3%)，血流量不足4例(4.9%)。

2 應用與護理

2.1 使用時機的選擇 自體AVF的成熟早晚取決于患者血管的自身條件、手術情況及術后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化(血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動)，成熟時間一般需要1個月。最好在成形術后3～4個月再使用[2]，過早使用易出現出血和假性動脈瘤及血栓的形成。我院大部分患者均選擇4～6周后使用。此期內瘺已基本成熟，血管顯露清晰，血流充足。

2.2 穿刺點的選擇 (1)動脈穿刺點距吻合口的距離≥3 cm，針尖朝吻合口方向穿刺。(2)靜脈穿刺點距動脈穿刺點≥8 cm，針尖朝向心方向穿刺。(3)動脈與靜脈切勿穿刺于同一血管上，以減少血液再循環，提高透析充分性。

2.3 穿刺技術的要求 盡可能定人穿刺，采用繩梯式或紐扣式穿刺方法，避免定點穿刺。沿著內瘺的走向上下交替進行穿刺，每個穿刺點相距1 cm左右。這樣可使整條內瘺均勻使用，內瘺粗細均勻。進針時針尖斜面向上，穿刺針平行于血管壁，力爭一次成功，減輕患者的疼痛反應和穿刺點的滲血[3]。

2.4 止血 拔針后正確壓迫穿刺點10～15 min，我院采用透明膠帶結合指壓法:拔針前用碘伏棉簽消毒穿刺點，貼上邦迪創口貼，再將消毒紙塊(2.5 cm×2 cm×0.5 cm)置于皮膚穿刺點上，拔出穿刺針后，用示指和中指垂直按壓于紙塊上，加壓力度以不滲血并能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。直至無滲血后，再用透明透氣膠帶適當加壓，繃緊粘貼。

2.5 日常護理 (1)對患者進行健康宣教，重視內瘺的護理和保護。(2)教會患者每日自檢，判斷內瘺是否通暢，如捫及震顫，內瘺處貼在耳朵上聽到血管雜音則表示通暢，否則應立即和醫師聯系，及時再通。(3)日常生活中，指導患者保持手臂清潔，血液透析后保持穿刺部位干凈，當日避免接觸水，注意術肢不提重物，睡眠時內瘺側肢體不要放在枕下，不穿過緊衣服。造瘺肢體嚴禁測血壓、輸液等。(4)透析治療第2 d局部涂喜療妥做環形按摩和熱敷。(5)適當活動造瘺側手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉。(6)透析中容易發生低血壓的患者，應控制水分，及時調整干體重或調整透析方法，防止低血壓造成血管閉塞。(7)定期檢查血脂、血糖、血紅蛋白、紅細胞壓積，發現問題，及時調整。(8)避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕，以免引起大出血，但護腕松緊應適度，避免過緊內瘺導致閉塞。有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。

3 討論

由于血液透析患者的年齡[4]、性別、原發疾病、透析超濾率、對疾病的認識和護理指導的依從性不同，以及穿刺技術水平的高低，極易發生各種各樣的內瘺并發癥，從而影響患者內瘺使用壽命。

不同的穿刺技術、穿刺時機、穿刺方式與內瘺的使用壽命密切相關。本組6例形成假性動脈瘤患者，2例由于內瘺使用過早，4例長期定點穿刺。早期穿刺因內瘺未成熟，靜脈壁太薄。定點穿刺反復損傷局部組織，刺激結締組織增生，影響血管的通暢是造成假性動脈瘤的直接原因，易造成瘺口靜脈側血管狹窄，內瘺阻塞[5]。

血栓形成是導致動靜脈內瘺失功的主要因素，早在1856年德國病理學家Wirchow就提出血栓形成的三個基本條件，即局部血栓與血流的淤滯，血液凝固功能亢進和局部血管內皮細胞損傷，血液透析患者由于治療的需要，存在諸多血栓的誘因:(1)患者每次透析治療需要在短時間內脫水，過多超濾，破壞體內血容量的平衡易發生低血壓。(2)自體AVF手術是人為將動靜脈血管吻合，改變了血管自然走形和結構，導致吻合口血管內膜粗糙，血流緩慢，在低血壓誘導下形成附壁血栓。(3)反復定點穿刺，對血管內膜損傷大，易形成瘢痕增厚導致內瘺栓塞。(4)血脂增高，血液的粘稠度增加以及糖尿病血管病變，使內瘺血栓發生率明顯增加[6]。(5)壓迫止血不當。(6)內瘺受壓。由于以上因素致使內瘺血栓形成發生率高，并隨著內瘺使用時間的延長，血栓形成發生率不斷提高[7]。

血流量不足是影響患者透析質量的重要因素之一，其原因是由于患者本身血管條件不佳，造成內瘺纖細，流量不足。此外，反復定點穿刺引起使用多的血管管壁纖維化，彈性減弱、硬結、瘢痕形成、管腔狹窄，而未用的血管因長期不使用也形成狹窄。

4 小結

自體AVF是長期維持性血液透析患者的生命線，如何延長內瘺的使用壽命、減少內瘺并發癥、提高透析質量、減輕患者減少痛苦是每個血液凈化工作者共同努力的目標。內瘺護理作為一個重要的內容，不容忽視。正確、良好的日常護理是動靜脈內瘺能夠長期使用的一個重要環節，因此，首先必須讓患者了解內瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合;其次，內瘺護理必須通過醫務人員實施，并指導患者學習、實踐，每一個環節不可輕視，從點滴開始，扎實認真做好這項工作，使內瘺得以有效、長期地使用。

[1]于 青，張郁苒，池 琦，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預防[J].中國血液凈化，2009，8(6):301－304.

[2]林惠鳳主編.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社，2004:96.

[3]葉朝陽主編.血液透析血管通路的理論和實踐[M].上海:復旦大學出版社·上海醫科大學出版社，2001:97－108.

[4]楊 潔，李 剛.影響血液透析內瘺使用壽命的相關因素研究[J].當代護士(學術版)，2008，8:57.

[5]鄭建華，林 赟.“定點”和“間距”穿刺法對內瘺血管壽命的影響比較[J].天津護理，2002，10(4):162 －164.

[6]朱向軍，吳以連.動靜脈內瘺閉塞原因分析[J].河北醫學，2003，9(62):50 －51.

[7]馬志芳，向 晶，曾 鸝，等.動靜脈內瘺超聲引導下穿刺溶栓的療效觀察[J].中國血液凈化，2010，9(10):574 －576.