CARTO指導下房顫射頻消融術患者的圍手術期護理

安辰鴻

房顫是臨床上最常見的心律失常，可引起心力衰竭、腦卒中等嚴重并發癥。其致殘、致死率高，且藥物難于控制，長期服用也可造成嚴重不良反應。近年來房顫射頻消融治療以其創傷較小、療效好，已初步形成治療房顫的主要方法之一[1]。CARTO是一種三維標測系統，Pappone首次采用CARTO指導射頻消融治療房顫成功，該方法極大提高了房顫消融的成功率[2]。我院采用該方法治療房顫54例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1～6月收治房顫患者54例，男48例，女6例。年齡45～72歲，平均(56.9±12.4)歲。其中陣發性房顫47例，持續性房顫7例。17例患者合并輕中度高血壓，均除外甲亢及瓣膜病。所有患者均服用抗心律失常藥物控制不滿意或因副作用不能耐受。術前食管超聲及左房CT證實左房無血栓形成。54例患者均采用CARTO指導下行肺靜脈電隔離術(PVI)，術中不能誘發房顫為消融終點。

1.2 方法 患者在清醒狀態下行電生理檢查，經右頸內靜脈置入1根多級標測導管于冠狀竇內，記錄右心房及冠狀竇的電活動。經右股靜脈采用雙房間隔穿刺術將消融導管和環形標測導管置于左心房。此外，PVI在三維標測系統(CARTO)指引下進行，在肺靜脈前庭周圍記錄到肺靜脈的部位進行射頻消融。消融終點是肺靜脈至左心房的電傳導完全阻滯。當環形標測導管不能記錄到肺靜脈前庭和肺靜脈內電位，或在肺靜脈與左心房出現電分離時，都提示達到了完全阻滯。在消融結束時，采用環形標測導管對所有4個肺靜脈前庭再次進行廣泛標測，以檢測是否存在肺靜脈電位殘留，如有則進一步消融以消除殘存電位。所有4個肺靜脈均被電隔離。持續性房顫術畢靜脈注射安定后，予200 J雙向同步直流電復律。術后行床旁超聲檢查，觀察幾小時，無不適后再回病房。

1.3 療效判定[3]手術3個月后不用抗心律失常藥，無房顫發生為成功;術后不用抗心律失常藥，雖有房顫發生但發作次數明顯減少或可被術前無效的抗心律失常藥較好控制為有效;術后3個月，仍有房顫頻繁發作，與術前比較無明顯改善為失敗。

2 結果

本組患者中，術中出現迷走神經反射1例，右股靜脈穿刺處血腫2例。38例成功，13例好轉，3例失敗。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 因患者病程長，病情的反復發作，患者及其家屬均有不同程度的心理壓力。房顫射頻消融術后有一定的復發率，且房顫射頻消融成功與否不是即刻體現的，需要一定時間，一般為3個月，3個月內部分患者還可能出現房性心動過速、房撲或房顫，要堅持服藥和觀察，但3個月后60% ～80%的患者陣發性房顫可恢復正常。醫護人員要以高度的責任心，耐心地給患者解釋疾病的有關知識，幫助患者克服不良情緒，幫助家屬調整心態。

3.1.2 術前準備 (1)術前檢查。一般化驗常規包括血、尿、便、生化全套、血型、血脂、凝血四項、血氣分析、甲狀腺功能等。特殊檢查包括心電圖、超聲心動、胸片、動態心電圖、食管超聲(TEE)、左房CT等。(2)向患者解釋房顫射頻消融的目的、方法及注意事項，消除疑慮。(3)常規備皮，以保證術中無菌操作，并在左上肢留置套管針。備皮范圍:上頜以下至兩乳頭連線以上，兩側至腋中線;臍以下至大腿上1/3(包括腹股溝及會陰部)。(4)碘過敏試驗。(5)術前宣教。術前和術后禁食產氣的食物，如牛奶、雞蛋、豆漿，因術后需平臥易引起腹脹，但患者無需禁食;術前練習床上大小便。

3.2 術中監測 嚴密觀察患者生命體征的變化，及時詢問和傾聽患者的主訴，出現異常及時通知醫師采取措施。記錄術中體表及心內心電圖的變化，以利于術者準確尋找靶點，判斷放電消融的結果，記錄放電時間、功率、電流、阻抗值、溫度參數、防止傳導阻滯的發生。X線檢查有無心影擴大、胸腔積液、肺臟的壓縮情況，及時發現有無傳導阻滯、心包填塞、心肌穿孔等并發癥。房間隔穿刺后，立即給予肝素5000 U靜脈推注，以后1000 U/h追加，防止血栓形成，必要時監測凝血功能[4]。因左心房有較多的神經支配，術中常會出現疼痛，告訴患者如有疼痛發生及時告知醫師，給予藥物止痛，以避免身體移動造成標測誤差。護士還要密切觀察患者呼吸、血氧飽和度的變化，在房顫射頻消融術中，由于應用咪達唑侖和枸櫞酸芬太尼等藥，此類藥物對呼吸抑制作用較弱，用藥后部分患者處于淺睡眠狀態，如患者出現呼吸頻率減慢或血氧飽和度低于90%，囑其深呼吸，并加大氧流量，與患者對話，使其處于覺醒狀態，以便手術順利進行。

3.3 術后護理

3.3.1 心電監測 術后監測心電、血壓等各項生命體征，防止各種原因引起心律失常、心功能不全。住院期間每天描記心電圖1次，并復查Holter 1次。

3.3.2 局部切口的觀察 穿刺點選擇的是股靜脈，由于解剖位置的原因及房顫消融的患者常規進行抗凝治療，機體處于低凝狀態，穿刺切口易出血，因此，護士每小時巡視患者1次，觀察敷料是否干燥、周圍有無血腫及滲血，常規靜脈穿刺的切口沙袋壓迫2 h，4 h翻身，6 h后下地活動，在沙袋壓迫過程中，囑患者可做足趾屈曲活動，以防靜脈血栓形成。

3.3.3 藥物的使用及觀察 遵醫囑進行抗菌藥物及補液治療，抗菌藥物常規應用2 d，返回病房后補液1000 ml，可用5%葡萄糖鹽水500 ml+門冬氨酸鉀鎂40 ml、5%葡萄糖鹽水500 ml+15%氯化鉀5 ml靜脈輸入，既可以防止迷走神經反射的發生，又可以起到鎮靜止痛的目的。迷走神經主要分布于心臟及血管內皮系統，各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經的張力突然增強，引起內臟及肌肉內小血管強烈反射性擴張，導致血壓下降，心率減慢，出冷汗，惡心嘔吐，甚至出現暈厥，即迷走神經反射。其最主要的原因是血容量相對不足，補液的原因主要是維持患者的血容量。其次，患者術前往往會出現焦慮、精神緊張等負面情緒，維持靜脈通道通常會起到安慰的作用[5]。房顫消融的患者常規使用抗凝藥物，服用華法令的患者要監測INR，將INR控制在2～2.5之間，服藥期間要密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤血、消化道出血等。

3.3.4 術后并發癥的觀察與處理 (1)肺靜脈狹窄。肺靜脈狹窄是導管射頻消融術治療心房顫動特有的并發癥[6]。房顫消融的部位在肺靜脈，消融后會引起肺靜脈肌肉攣縮，肺靜脈變狹窄，術后半年可發病，一般單個肺靜脈狹窄不引起癥狀，如患者出現胸悶、憋氣癥狀時應及時處理，必要時可放置支架[5]。(2)心包填塞。心包填塞是消融術中威脅生命的并發癥[7]，胸悶和氣促是心包填塞的首發癥狀，若患者出現出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降時，應警惕心包填塞的發生，一旦發生心包填塞，立即經劍突下心包穿刺引流，同時快速建立多條靜脈通道，給予補液，輸血;復查超聲，檢查心包腔內液體量有無增減。(3)血栓栓塞。當栓子在左心房，可導致體循環栓塞，當栓子在右心房，可導致肺循環栓塞。應密切觀察患者肢體的活動、語言的正確表達等。

4 討論

盡管房顫的肺靜脈消融是一項極有前途的治療手段，但在現階段還是一項正在完善的技術，遠期效果尚有待觀察。在病例選擇上應仔細權衡具體患者的風險/獲益比，病例選擇應慎重，如發作頻繁、癥狀明顯且藥物無效的陣發性房顫，年齡較輕、左房內徑正常或僅輕度增大者的效果可能更為理想。部分持續性房顫雖亦可能通過肺靜脈消融而得以治愈，但目前文獻報道的病例數尚少，效果亦不如陣發性房顫理想，故在決定進行消融前應慎重考慮，且手術具有一定的風險性[8]。因此，嚴密精確的術前準備、術中配合及術后監測是手術順利進行的重要因素。護士不僅要了解房顫發病及消融治療的基本原理，還應熟悉整個手術流程，同時密切觀察患者的反應、生命體征的變化，及時與患者溝通，并為醫師提供信息，對房顫射頻消融手術至關重要。

[1]馬長生，趙 學主編.心臟電生理及射頻消融[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2008:142.

[2] 嚴曉偉，方 全主編.心血管熱點聚焦[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2004:155.

[3]崔俊玉，譚 琛，齊書英，等.導管射頻消融治療房顫的療效觀察[J].中國循環雜志，2009，9(24):248 －249.

[4]王 青，趙玉紅.CARTO三維標測系統指導下射頻消融房顫的術中配合護理體會[J].中國民康醫學，2008，20(9):960 －962.

[5]白冰冰，卞 瑾，董 平，等主編.心血管病護理手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2006:52－60.

[6]邵愛英.射頻消融術經導管治療心房顫動的護理[J].護理實踐與研究，2008，5(9):53 －54.

[7]黃素風.Carto標測系統指導下射頻消融治療心房顫動的護理[J].護理實踐與研究，2011，8(7):30 －31.

[8]馬長生.心房顫動的導管消融治療[J].中國實用內科雜志，2006，26(3):176 －178.