胸外科手術后并發乳糜胸的護理

張紅兵

乳糜胸是胸外科手術后引起胸導管主干或分支損傷，使大量淋巴液積聚胸膜腔而形成的一種開胸術后并發癥，發病率為0.6% ～2.0%，診斷治療不及時，可導致患者免疫力降低、凝血功能障礙，甚至危及生命[1]。我科自2007年10月～2011年4月共收治肺癌、食管癌、賁門癌術后化療患者1503例，其中7例并發乳糜胸，經積極治療和護理后均痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者7例，其中男5例，女2例。年齡53～75歲。食管癌術后4例，肺癌術后2例，賁門癌術后1例。2例術后第2 d發病，5例術后第3 d發病，表現為胸腔引流液增加，由橙黃色漿性樣液體逐漸變為乳白色不凝固液體，經實驗室檢查，乳糜試驗陽性，確診為乳糜胸。我們通過保守治療，引流液逐漸減少至完全消失，患者痊愈出院。

2 護理

2.1 病情觀察 乳糜胸患者常因胸腔積液而出現呼吸、循環功能障礙，因此應密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓的變化，注意有無蒼白、發紺、呼吸困難、心律失常等;對于持續胸腔閉式引流者，注意觀察胸腔引流液的性狀和量，并做好記錄。注意患者引流管周圍皮膚情況，如出現發紅、腫脹、疼痛等現象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d 1個療程，能起到局部消炎的作用。

2.2 心理疏導 乳糜胸患者常因術后又出現新的病癥、疼痛、恢復慢而出現焦慮、恐懼等心理。護士需耐心傾聽其訴說，仔細向患者講解乳糜胸的有關知識、治療方法等，關心體貼患者，消除不良情緒，使其處于接受治療的最佳心理狀態。

2.3 減少活動 由于乳糜液積存于胸膜腔，患者常有胸悶、乏力、呼吸困難等不適癥狀，導致活動耐力下降，護理人員應根據病情指導患者減少活動，必要時臥床休息，以減少乳糜液的滲出，緩解癥狀。臥床期間教會患者深呼吸和做有效咳嗽并協助拍背。

2.4 營養支持 禁食是減少乳糜液產生的關鍵[2]，在禁食前主動向患者說明禁食的目的及意義，取得患者的合作。根據具體情況，制定禁食時間:術后的患者全部禁食1周;無明顯胸導管損傷的患者全部禁食1周，有效再禁食2周。有明顯胸導管損傷的患者全部禁食2周，有效再禁食2周;禁食期間要按醫囑及時靜脈補充營養，可經靜脈補充水、電解質、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，防止出現嚴重的代謝紊亂和機能衰竭。配制靜脈營養劑時要嚴格無菌操作，放置時間不宜過長，要求在16～20 h內輸完，注意保護靜脈?；謴惋嬍硶r，開始給予低脂飲食，可采用中鏈甘油三脂膳食，這種膳食不經脂化，口服后可直接進入門靜脈系統被吸收，而不進入腸乳糜管，所以不僅能維持營養，而且能降低胸導管乳糜流量，利于破口的愈合。因乳糜液中含有大量的蛋白質、脂肪、脂溶性維生素、糖、電解質等各種營養成分，故低脂飲食1周后，無乳糜液引出者可恢復正常飲食，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以補充丟失，維持身體營養的需要。

2.5 胸腔引流管的護理 定時檢查患者引流管有無扭曲、受壓、脫出及引流瓶的密封情況，經常擠壓引流管以免堵塞，引起逆行感染;每日在無菌操作下更換胸腔閉式引流瓶，如果發現引流量過少，患者胸部不適癥狀加重，注意是否乳糜液堵塞引流管，可用0.5～1 kPa低負壓持續吸引，并報告醫師;指導患者帶管下床活動，不需夾管，注意妥善攜帶引流瓶，告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部，保持系統密封性。

2.6 呼吸功能訓練 患者取坐位或半臥位，集中注意力，全身肌肉放松，緩慢深吸氣后憋氣，憋氣時間開始為3～5 s，逐漸增加至10 s，然后緩慢呼出，連續10～20次，每天早晚各進行1次，鼓勵患者咳嗽，以增加肺活量，有利于肺功能的恢復[3]。

2.7 胸腔內給藥閉瘺的護理 我院采用凝血酶4支(500 U/支)，溶于20 ml生理鹽水中胸膜腔內注射。由于乳糜液中含有血液有形成分，其中含有纖維蛋白原和凝血酶原。采用大量促凝藥物胸腔注射，能促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，并激活凝血酶原，使乳糜液和血液凝固，堵塞破裂口，手術創面與胸膜黏連，從而起到治療作用[4]。方法:證實胸腔引流管通暢后，用碘伏消毒引流管，針頭與引流管呈15°～20°進針，緩慢推注藥液，注射完畢快速拔針。護理要點:治療前向患者及家屬講解治療的方法、目的和可能出現的情況;操作中嚴格執行無菌技術規程;注藥后用血管鉗夾管6 h，同時協助患者采取多種體位，如頭低足高位、頭高足低位、俯臥位、仰臥位和左右側臥位，輕輕拍打患者背部，使藥物遍布胸膜腔，充分到達胸導管瘺口處，起到封堵治療作用;夾管期間注意觀察患者有無胸悶、氣急等不適，管周敷料有無浸濕、漏液;出現胸痛時給予鼓勵和安慰，必要時給予止痛劑;6 h后患者取半臥位，打開血管鉗，使乳糜液與灌注的藥液同時流出。必要時再次重復上述治療。

3 小結

乳糜胸的臨床表現主要為術后胸腔引流液量異常增多，術后第2 d起除原引流不暢或活動性出血等原因外，若每日胸腔引流量大于400 ml，應高度懷疑乳糜胸。乳糜胸是胸外科術后嚴重的并發癥之一[5]，由于乳糜液中含有大量的營養物質和多種免疫成分，所以乳糜液丟失可致患者脫水、營養障礙、電解質紊亂、免疫力下降，甚至全身衰竭而死亡。本組患者通過正確的治療和有效的護理，減少了不良反應的發生，提高了痊愈率，降低了開胸術后死亡率。護理重點是實施有效的胸腔閉式引流、增加患者的營養支持、胸腔內給藥閉瘺及有效的心理護理。

[1]尹衍林，秦建偉，李夫超.食管賁門癌術后乳糜胸22例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2011，14(11):85 －86.

[2]楊盛春，李維光，劉 威，等.小兒乳糜胸的治療探討[J].廣州醫藥，2003，34(2):10.

[3]杜賈軍，彭忠民主編.胸外科并發癥學[M].北京:軍事醫學科學出版社，2003:233.

[4]楊瑞森，張百江.食管癌術后乳糜胸[J].山東醫藥，2001，41(2):55－56.

[5]盧 森，王朝敏，蘇祥磊.食管癌術后并發乳糜胸的診療體會[J].牡丹江醫學院學報，2010，31(4):39 －41.